ATUALIZAÇÃO I: DEFINIÇÃO DO BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) NA ERA DA TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA

(BRE: aspecto típico-derivações V1 e V6)

Este é mais um assunto que tem sido alvo de discussão nos últimos anos. Com o surgimento da terapia de ressincronização, que beneficia pacientes com insuficiência cardíaca avançada e distúrbio de condução intraventricular, vários estudos recentes têm abordado o processo de ativação nos bloqueios de ramo.
Os critérios clássicos estabelecidos para o diagnóstico do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) são:
• Aumento na duração do QRS: 0,12 s ou mais.
• Onda R monofásica  nas derivações esquerdas (V5, V6, D1 e aVL). Pode existir o padrão RS em V5 e V6 devido ao deslocamento da zona de transição.
 • Ausência de q em I, V5 e V6.
• Aumento do tempo do pico da onda R (tempo de ativação ventricular) em V5 e V6 > 0,06 s.
• Ondas r pequenas ou ausentes (QS) em precordiais direitas.
Desde o início do século passado os bloqueios de ramo tem sido reconhecido, porém durante muito tempo houve confusão entre o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e direito (BRD), induzido por observações experimentações realizadas em cães, que apresentam o coração em posição diferente do ser humano. Assim, o BRE era considerado BRD e vice-versa. Barker et al através da estimulação elétrica ventricular mostraram que as definições dos bloqueios de ramo estavam invertidas. Após o surgimento das derivações precordiais, os critérios básicos para o diagnóstico dos bloqueios de ramo foram estabelecidos por Wilson.
Recentemente, Strauss et al, baseando-se em estudos sobre o processo de ativação, tem sugerido modificações nos critérios para definição do BRE. Estudos prévios mostraram, através do mapeamento da ativação por catéter, que o processo de ativação no BRE é heterogênio, sendo que até um terço dos pacientes com BRE conforme os critérios virgentes, apresentam tempo de ativação transeptal dentro da normalidade, com o retardo ocorrendo principalmente no miocárdio (intramural). Strauss et al consideram que cerca de um terço dos pacientes diagnosticados pelos critérios atuais, baseado na duração do intervalo QRS >= 120 ms, não apresentam realmente BRE completo. Estes pacientes uma combinação de HVE, retardo de condução intramural e/ou bloqueio fascicular anterior esquerdo (caso exista critérios para BFAE). Em um artigo de revisão recentemente publicado no American Journal of Cardiology, estes autores apresentam os novos critérios para definir o BRE, considerando como limite um QRS >=140 ms no homem e 130 ms na mulher, além de outros critérios que citaremos a seguir:
1. Duração do QRS >= 140 ms no homem e QRS >= 130 ms na mulher.
2. Complexo QS ou rS em V1  e V2.
3. Complexo com QRS com entalhe no meio, ou com espastamento, em 2 ou mais das seguintes derivações: V1, V2, V5, V6, I e aVL.
A presença de onda Q em I, V5 e V6 não deve excluir o diagnóstico de BRE, já que tais ondas Q, bem como uma onda R em V1 um pouco maior pode ser observado quando existe infarto septal e de parede livre associado (o chamado BRE complicado).
Algumas observações reforçam estes novos conceitos, tais como:
1. A análise de vários estudos de ressincronização tem suportado que o benefício desta terapia é limitada a pacientes com BRE e com QRS mais largo, com duração >= 150 ms. Estes pacientes com BRE completo apresentam um retardo na ativação do septo e a parede livre (lateral) do ventriculo esquerdo (VE), o qual é corrigido pela estimulação precoce da parede livre do ventrículo esquerdo através do eletrodo posicionado na parde posterolateral do VE. Apesar dos estudos de ressincronização incluirem pacientes com QRS >=120 ms, o benefício tem sido evidenciado (em análises posteriores) naqueles com BRE e QRS mais largo.
2.No BRE, definido pelos critérios de Strauss, a ativação atinge o endocárdio do VE somente 40 a 50 ms depois de iniciar no ventrículo direito e progredir através do septo. Mais 50 ms são necessários para ativar a rede de Purkinje e progredir para o endocárdio da parede posterolateral do VE. Outros 50 ms adiconais são "gastos" na ativação da parede posterolateral do VE, totalizando cerca de 140 ms a 150 ms. A duração do QRS pode ser maior, como obervado frequentemente nos pacientes com insuficiência cardíaca, em virtude do aumento da espessura miocárdica e dilatação da cavidade do VE, o que contribui para o aumento do tempo de ativação. O significativo retardo transeptal por áreas de bloqueios é o marcador do BRE verdadeiro.
3. No BRE o alargamento e alteração do QRS ocorre geralmente de forma súbita. Ao contrário, quando o aumento do QRS está relacionado a hipertrofia ventricular esquerda, o QRS vai sofrendo aumento de duração de forma progressiva, sem grandes alterações na sua morfologia e sem evidências de entalhes dentro do QRS. No artigo citado, os autores apresentam traçados sucessivos de uma paciente durante 6,5 anos de seguimento (QRS inicial=92 ms, QRS final=142 ms).
No estudo que publicamos em janeiro deste ano, incluimos pacientes com BRE e como critério um QRS > = 120 ms. Observamos que a presença de entalhes dentro do QRS está associado a maior grau de dissincronia interventricular e intraventricular pelo Doppler tecidual. Este dado reforça a ideia de que a presença de entalhes está relacionada a um padrão de despolarização dissincrônico, característico do BRE típico, conforme a recente definição elaborada por Strauss et al.
Outro aspecto que lembramos é que antigamente a duração do QRS era rotineiramente realizada nas derivações periféricas, sendo atualmente recomendado a medida na derivação onde o QRS apresenta maior duração, habitualmente nas derivações precordiais. Comumente o QRS apresenta maior duração em V1 a V3. Assim não é incomum encontrar QRS com duração de 120 ms em V1 a V3, associado a HVE ou bloqueios fasciculares, mas sem padrão de BRE.
Portanto, considero que esta redifinição de BRE de Strauss et al é muito bem fundamentada e corrige dificuldades que encontramos para caracterizar certos traçados como BRE. Particularmente sou favorável a adoção destes critérios, mas precisamos aguardar a posição das sociedades internacionais, expressas nas futuras diretrizes e recomendaçãoes.

REFERÊNCIAS:

1. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy.Am J Cardiol. 2011 Mar 15;107(6):927-34.
2. Neto NR, Fonseca GC, Torres GG, Pinheiro MA, Miranda GB.Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle branch block.. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011 Jan;16(1):41-8.