quarta-feira, 21 de setembro de 2011
CURSO DE ECG EM RECIFE
Contagem regressiva para o nosso curso de ECG, que será realizado no próximo final de semana na capital pernambucana.
CONCEITOS BÁSICOS: CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA II
Já tratamos deste tópico aqui, mas como é um assunto que tem sucitado dúvidas, além de ser uma das páginas mais acessadas no blog, resolvi retornar ao tema "cálculo da frequência cardíaca".
A frequência cardíaca, isto é, o número de batimentos cardíacos por minuto, pode ser feita por alguns métodos.
Na realidade, a frequência de qualquer onda registradas no traçado pode ser determinada. A frequência atrial pode ser diferente da frequência ventricular (complexo QRS), sendo importante a sua obtenção em algumas situações. Por exemplo, nas taquiarritmias supraventriculares a frequência atrial constitui um parâmetro para estabelecer o diagnóstico do tipo específico de arritmia.
O cálculo da frequência cardíaca (FC) no ECG pode ser realizado por algumas regras, que são expostas a seguir. Estas regras são aplicáveis quando o ECG é realizado na velocidade padrão 25 mm/s e devem sofrer correções quando o traçado é realizado em outras velocidades: dividido por 2 na velocidade 12,5 mm/s e multiplicado por 2 na velocidade 50 mm/s.
A fórmula básica é a seguinte, que relaciona a medida do intervalo RR com a frequência cardíaca (batimentos por minuto):
FC=60000/RR (Medida do RR em milissegundos)
A questão é determinar o número de ciclos cardíacos (intervalos RR=sístole + diástole) em 1 minuto (60 s ou 60.000 ms).
Para facilitar, o tempo pode ser medido em número de quadrados pequenos e grandes. Como um quadrado pequeno é igual a 0,04 s ou 40 ms, então: FC=60/0,04 (RR=número de quadrados pequenos), assim o numerador da fórmula muda para 1500 (=60/0,04).
FC=1500/número de quadrados pequenos (RR)
O número de quadrados pequenos entre RR consecutivos, ou seja, o tempo de um ciclo cardíaco.Este método é mais preciso quando o ritmo é regular, quando a variação entre os intervalos RR (sístole + diástole) é pequena. No caso de ritmo irregular, como na fibrilação atrial, pode-se calcular o RR médio, já que o intervalo RR varia muito, então se deve fazer a medida de vários ciclos cardíacos.O cálculo pode ser feito também com base no número de quadrados grandes (0,2 s). Este método é geralmente impreciso porque o número exato de quadrados grandes na maioria das vezes não pode ser determinado com precisão. Neste caso, a fórmula muda para: FC= 60/0,2 RR= 300/ RR (número de quadrados grandes).Então, o 1500 e 300 (numerador) surgem como resultado da modificação da unidade de medida do ciclo RR.Quando o ritmo é irregular, a FC pode ser determinada pela contagem do número de ciclos em um intervalo de tempo (por exemplo: 10 segundos), sendo este número multiplicado por seis (10 s x 6=60 s). Nos eletrocardiógrafos de 3 canais, o canal de ritmo (“DII longo”) apresenta 10 s de duração (50 quadrados de 0,2 s), então a frequência cardíaca média pode ser aproximadamente obtida pelo número de intervalos RR em DII multiplicado por 6 (10 s x 6=60 s). Entretanto, muitas vezes o registro inicia ou termina no meio do ciclo, ou se registra menos de 10 s, o que trás imprecisão ao método.No ECG da figura determinamos a FC pelos diversos métodos citados. Cálculo da frequencia cardíaca pelos vários métodos. O ciclo cardíaco utilizado (RR) é o indicado pela seta.
A frequência cardíaca menor do que 60 batimentos por minuto (bpm) é chamada bradicardia. A frequência cardíaca maior do que 100 bpm é chamada taquicardia.
A frequência cardíaca, isto é, o número de batimentos cardíacos por minuto, pode ser feita por alguns métodos.
Na realidade, a frequência de qualquer onda registradas no traçado pode ser determinada. A frequência atrial pode ser diferente da frequência ventricular (complexo QRS), sendo importante a sua obtenção em algumas situações. Por exemplo, nas taquiarritmias supraventriculares a frequência atrial constitui um parâmetro para estabelecer o diagnóstico do tipo específico de arritmia.
O cálculo da frequência cardíaca (FC) no ECG pode ser realizado por algumas regras, que são expostas a seguir. Estas regras são aplicáveis quando o ECG é realizado na velocidade padrão 25 mm/s e devem sofrer correções quando o traçado é realizado em outras velocidades: dividido por 2 na velocidade 12,5 mm/s e multiplicado por 2 na velocidade 50 mm/s.
A fórmula básica é a seguinte, que relaciona a medida do intervalo RR com a frequência cardíaca (batimentos por minuto):
FC=60000/RR (Medida do RR em milissegundos)
A questão é determinar o número de ciclos cardíacos (intervalos RR=sístole + diástole) em 1 minuto (60 s ou 60.000 ms).
Para facilitar, o tempo pode ser medido em número de quadrados pequenos e grandes. Como um quadrado pequeno é igual a 0,04 s ou 40 ms, então: FC=60/0,04 (RR=número de quadrados pequenos), assim o numerador da fórmula muda para 1500 (=60/0,04).
FC=1500/número de quadrados pequenos (RR)
O número de quadrados pequenos entre RR consecutivos, ou seja, o tempo de um ciclo cardíaco.Este método é mais preciso quando o ritmo é regular, quando a variação entre os intervalos RR (sístole + diástole) é pequena. No caso de ritmo irregular, como na fibrilação atrial, pode-se calcular o RR médio, já que o intervalo RR varia muito, então se deve fazer a medida de vários ciclos cardíacos.O cálculo pode ser feito também com base no número de quadrados grandes (0,2 s). Este método é geralmente impreciso porque o número exato de quadrados grandes na maioria das vezes não pode ser determinado com precisão. Neste caso, a fórmula muda para: FC= 60/0,2 RR= 300/ RR (número de quadrados grandes).Então, o 1500 e 300 (numerador) surgem como resultado da modificação da unidade de medida do ciclo RR.Quando o ritmo é irregular, a FC pode ser determinada pela contagem do número de ciclos em um intervalo de tempo (por exemplo: 10 segundos), sendo este número multiplicado por seis (10 s x 6=60 s). Nos eletrocardiógrafos de 3 canais, o canal de ritmo (“DII longo”) apresenta 10 s de duração (50 quadrados de 0,2 s), então a frequência cardíaca média pode ser aproximadamente obtida pelo número de intervalos RR em DII multiplicado por 6 (10 s x 6=60 s). Entretanto, muitas vezes o registro inicia ou termina no meio do ciclo, ou se registra menos de 10 s, o que trás imprecisão ao método.No ECG da figura determinamos a FC pelos diversos métodos citados. Cálculo da frequencia cardíaca pelos vários métodos. O ciclo cardíaco utilizado (RR) é o indicado pela seta.
sábado, 17 de setembro de 2011
RESPOSTA À ENQUETE E REVISANDO A HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA (HVE)
Em relação à enquete que fizemos aqui no Blog, a maioria respondeu Sokolow-Lyon (71%), seguido por Romhilt (15%) e Cornell (13%).
Diversos critérios são usados no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda, os quais apresentam em geral baixa sensibilidade e alta especificidade quando comparado com os métodos de imagem como a ecocardiografia.
O critério de Sokolow é um dos mais antigos (1949) e de uso muito difundido no nosso meio.
O sistema de escore de Romhilt-Estes tem a vantagem de incorporar vários parâmetros e ter sido desenvolvido com base num grande estudo de correlação entre ECG e necropsia realizado na década de 60, estudo que pode ser considerado um clássico da área, por ser muito citado ao longo do tempo (referência 1).
EIS OS PRINCIPAIS CRITÉRIOS UTILIZADOS:
CRITÉRIOS DE VOLTAGEM
• Índice de Sokolow-Lyon: obtido pela soma do S de V1 com o R de V5 ou V6. Na presença de HVE esta soma é maior do que 35 mm.
• Índice de Cornell: consiste na soma da onda R de aVL com a onda S de V3. HVE está presente quando a soma for >20 mm para mulheres e 28 mm para homens.
• Índice de Lewis: [(RD1 + SD3) – (RD3 + SD1)] > 17 mm; (ou seja: amplitude das deflexões positivas menos as negativas do QRS em D1 e D3: D1-D3).
• Índice Gubner: soma do R de DI com o S de DIII ≥ 20 mm.
• R de aVL > 11 mm.
• R + S > 35 mm em qualquer derivação precordial.
ESCORE DE ROMHILT-ESTES
a) onda R ou S periféricos >20 mm, ou onda S de V1 ou V2 >30 mm, ou onda R de V5 ou V6 >30 mm - 3 pontos;
b) Alterações da repolarização ventricular (strain): sem digital - 3 pontos; com digital - 1 ponto;
c) Anormalidade atrial esquerda pelo índice de Morris (componente final negativo em V1 com duração ≥ 0,04 s e amplitude ≥ 1 mm) - 3 pontos;
d) Desvio do eixo elétrico do QRS ≥-30 graus no plano frontal - 2 pontos;
e) Tempo de ativação ventricular em V5-V6 ≥ 0,05s - 1 ponto;
f) Duração do QRS ≥ 0,09s - 1 ponto.
VOLTAGEM-DURAÇÃO
CORNELL-DURAÇÃO: medida de voltagem de R (R de aVL + SV3; nas mulheres somar 8 mm) x duração do QRS. O dignóstico de HVE é feito quando resultar ≥ 2440 mm.ms.
ESCORE DE MAZARRO: soma da maior onda R com a maior onda S no palo horizontal (V1 a V6), multiplicada pela duração do QRS (onde o QRS apresenta maior duração). Valores iguais ou superiores a 2,80 mm/s indicam HVE (referência 2).
A comparação dos critérios entre si é difícil e trás resultados diferentes entre os artigos publicados porque depende da população estudada e da metodologia empregada. Alguns estudos mostram que os critérios que incorporam parâmetros combinados, como voltagem, duração do QRS, presença de strain, apresentam maior valor prognóstico.
Alta voltagem do QRS pode ser observada em pessoas normais, especialmente adolescentes, adultos jovens e atletas.
Geralmente, a presença dos chamados critérios de HVE no ECG indica um estágio clínico mais avançado da doença cardíaca e prediz um pior prognóstico. Estes aspectos são considerados mais importantes do que a correlação com a massa do ventrículo esquerdo. O diagnóstico de HVE pelo ECG e pelo ecocardiograma fornece informações complementares em relação ao prognóstico.
Este modelo tradicional de procurar correlação entre tais critérios eletrocardiográficos e a massa do VE (geralmente usando métodos de imagem como gold standart) está ultrapassado. Um novo paradigma tem sido recomendado, no qual a doença cardíaca causa alterações ESTRUTURAIS, BIOELÉTRICAS E BIOQUÍMICAS, as quais estão interrelacionadas. O ECG reflete as alterações elétricas; os métodoss de imagem, as alterações estruturais. No modelo tradicional a doença cardíaca leva a DILATAÇÃO E AUMENTO DA ESPESSURA DO VE e esta altera o ECG (referência 3).
REFERÊNCIAS:
1. Romhilt DW, Estes EH. Poit-score system for the ECG diagnosis of left ventricular Hypertrophy. Am Heart J 1968;75:752-8.
2. Mazzaro CL, Costa FA, Bombig MTN, et al. Massa ventricular e critérios eletrocardiográficos de hipertrofia. Avaliação de um novo escore. Arq Bras Cardio 2008;90(4):249-53.
3. Bacharova L, Estes H, Bang L, et al. The second statement of the Working Group on Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Electrocardiol 2011;44:568-570.
Diversos critérios são usados no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda, os quais apresentam em geral baixa sensibilidade e alta especificidade quando comparado com os métodos de imagem como a ecocardiografia.
O critério de Sokolow é um dos mais antigos (1949) e de uso muito difundido no nosso meio.
O sistema de escore de Romhilt-Estes tem a vantagem de incorporar vários parâmetros e ter sido desenvolvido com base num grande estudo de correlação entre ECG e necropsia realizado na década de 60, estudo que pode ser considerado um clássico da área, por ser muito citado ao longo do tempo (referência 1).
EIS OS PRINCIPAIS CRITÉRIOS UTILIZADOS:
CRITÉRIOS DE VOLTAGEM
• Índice de Sokolow-Lyon: obtido pela soma do S de V1 com o R de V5 ou V6. Na presença de HVE esta soma é maior do que 35 mm.
• Índice de Cornell: consiste na soma da onda R de aVL com a onda S de V3. HVE está presente quando a soma for >20 mm para mulheres e 28 mm para homens.
• Índice de Lewis: [(RD1 + SD3) – (RD3 + SD1)] > 17 mm; (ou seja: amplitude das deflexões positivas menos as negativas do QRS em D1 e D3: D1-D3).
• Índice Gubner: soma do R de DI com o S de DIII ≥ 20 mm.
• R de aVL > 11 mm.
• R + S > 35 mm em qualquer derivação precordial.
ESCORE DE ROMHILT-ESTES
a) onda R ou S periféricos >20 mm, ou onda S de V1 ou V2 >30 mm, ou onda R de V5 ou V6 >30 mm - 3 pontos;
b) Alterações da repolarização ventricular (strain): sem digital - 3 pontos; com digital - 1 ponto;
c) Anormalidade atrial esquerda pelo índice de Morris (componente final negativo em V1 com duração ≥ 0,04 s e amplitude ≥ 1 mm) - 3 pontos;
d) Desvio do eixo elétrico do QRS ≥-30 graus no plano frontal - 2 pontos;
e) Tempo de ativação ventricular em V5-V6 ≥ 0,05s - 1 ponto;
f) Duração do QRS ≥ 0,09s - 1 ponto.
VOLTAGEM-DURAÇÃO
CORNELL-DURAÇÃO: medida de voltagem de R (R de aVL + SV3; nas mulheres somar 8 mm) x duração do QRS. O dignóstico de HVE é feito quando resultar ≥ 2440 mm.ms.
ESCORE DE MAZARRO: soma da maior onda R com a maior onda S no palo horizontal (V1 a V6), multiplicada pela duração do QRS (onde o QRS apresenta maior duração). Valores iguais ou superiores a 2,80 mm/s indicam HVE (referência 2).
A comparação dos critérios entre si é difícil e trás resultados diferentes entre os artigos publicados porque depende da população estudada e da metodologia empregada. Alguns estudos mostram que os critérios que incorporam parâmetros combinados, como voltagem, duração do QRS, presença de strain, apresentam maior valor prognóstico.
Alta voltagem do QRS pode ser observada em pessoas normais, especialmente adolescentes, adultos jovens e atletas.
Geralmente, a presença dos chamados critérios de HVE no ECG indica um estágio clínico mais avançado da doença cardíaca e prediz um pior prognóstico. Estes aspectos são considerados mais importantes do que a correlação com a massa do ventrículo esquerdo. O diagnóstico de HVE pelo ECG e pelo ecocardiograma fornece informações complementares em relação ao prognóstico.
Este modelo tradicional de procurar correlação entre tais critérios eletrocardiográficos e a massa do VE (geralmente usando métodos de imagem como gold standart) está ultrapassado. Um novo paradigma tem sido recomendado, no qual a doença cardíaca causa alterações ESTRUTURAIS, BIOELÉTRICAS E BIOQUÍMICAS, as quais estão interrelacionadas. O ECG reflete as alterações elétricas; os métodoss de imagem, as alterações estruturais. No modelo tradicional a doença cardíaca leva a DILATAÇÃO E AUMENTO DA ESPESSURA DO VE e esta altera o ECG (referência 3).
REFERÊNCIAS:
1. Romhilt DW, Estes EH. Poit-score system for the ECG diagnosis of left ventricular Hypertrophy. Am Heart J 1968;75:752-8.
2. Mazzaro CL, Costa FA, Bombig MTN, et al. Massa ventricular e critérios eletrocardiográficos de hipertrofia. Avaliação de um novo escore. Arq Bras Cardio 2008;90(4):249-53.
3. Bacharova L, Estes H, Bang L, et al. The second statement of the Working Group on Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Electrocardiol 2011;44:568-570.
QUAL O DIAGNÓSTICO 22?
São dois ECGs de pacientes diferentes:
PRIMEIRO ECG: Paciente do sexo masculino de 73 anos com história de dispnéia progressiva e sopro sistólico 3+/6 em área aótica.
SEGUNDO ECG: Paciente de 69 anos, do sexo masculino, com história de dispnéia progressiva até pequenos esforços e dor torácica.
Quais as hipóteses diagnósticas? Discutiremos as causas de ondas T profundas.
PRIMEIRO ECG: Paciente do sexo masculino de 73 anos com história de dispnéia progressiva e sopro sistólico 3+/6 em área aótica.
SEGUNDO ECG: Paciente de 69 anos, do sexo masculino, com história de dispnéia progressiva até pequenos esforços e dor torácica.
terça-feira, 6 de setembro de 2011
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