(Torsades de Pointes)
Um estudo recentemente publicado no New England Journal of Medicine, mostrou
uma associação entre a Azitromicina e o risco de morte súbita (Ray WA, et al. Azithromycin and the Risk of
Cardiovascular Death. N Engl J Med 2012;
366:1881-1890)
De longa data sabe-se que existe associação entre o uso de antimicrobianos do grupo dos macrolídeos e o risco de
morte súbita.
O estudo analisou o risco de morte
súbita em uma coorte de pacientes do Medcaid, comparando os pacientes que fizeram
uso de azitromicina (347.795 prescrições), amoxicilina (1.348.672), levofloxacina
(193.906), ciprofloxacina (264.626) e nenhum antibiótico (1.391.180).
Por um período de cinco dias, os
pacientes que tomaram azitromicina, apresentaram um risco aumentado de morte
cardiovascular, comparado com os que não tomaram antibióticos (hazard ratio,
2.88; 95% confidence interval [CI], 1.79 to 4.63; P<0.001) e maior
mortalidade geral (hazard ratio, 1.85; 95% CI, 1.25 to 2.75; P=0.002). Os
pacientes que tomaram amoxicilina não apresentaram aumento no risco. Isso equivale
a uma estimativa de 47 mortes adicionais por milhão associado ao uso da
azitromicina. Pacientes na faixa de maior risco para doença cardiovascular
(maior perfil de risco para doença cardiovascular) tem uma estimativa de 245
mortes adicionais por milhão relacionadas ao uso de azitromicina, a curto prazo. O risco
da azitromicina foi aumentado também em relação a ciprofloxacino, mas não houve
diferença em relação a levofloxacino.
Este estudo motivou uma alerta do FDA
sobre os riscos de morte súbita com os
antibióticos macrolídeos, os quais podem causar prolongamento do intervalo QT e
arritmias malignas.
O QT
longo está associado a torsades de
pointes e morte súbita. O QT longo pode ser congênito (síndrome do QT longo
congênito), que é uma canalopatia geneticamente determinada, associada ou não a surdez. O QT longo pode ser adquirido, causado por drogas,
isquemia, lesões cerebrais.
O mecanismo do prolongamento do QT por drogas está relacionada a capacidade da droga se ligar ao canal iônico chamado
HERG, o qual está relacionadao a corrente retificadora de potássio da
repolarização. Na presença de repolarização prolongada, um pós-potencial precoce funcionaria
como “trigger” para torsades de pointes.
A torsades
de pointes (do francês: torção das pontas) é uma forma de arritmia
ventricular polimórfica associada ao QT longo, adquirido ou congênito, que tem como
característica a mudança progressiva dos complexos QRS, que parecem sofrer uma
rotação em torno da linha de base. Os episódios podem ser autolimitados, mas
podem degenerar para fibrilação ventricular e morte súbita.
Vários fármacos podem
ocasionalmente causar prolongamentos do QTc e taquiarritmias. A relação de
medicações relacionadas ao prolongamento do QT e à morte súbita inclui: antiarrítmicos
(quinidina, amiodarona, sotalol), antidepressivos tricíclicos, lítio, antipsicóticos,
anti-histamínicos, antibióticos (eritromicina, claritromicina, pentamidina),
agonistas opioides, quimioterápicos, entre outras. O risco de arritmias graves
é maior em pacientes cardiopatas, com canalopatias e na presença de distúrbios eletrolíticos, ou
quando se associa medicações.
Vez por outra um medicamento é retirado
do mercado pela associação com morte súbita. Por exemplo, os antialérgicos terfenadina
e astemizol. A terfenadina (Teldane) fez muito sucesso aqui no Brasil na década
de 90, e depois de um bom tempo, após usado extensivamente, este medicamento foi retirado do
mercado. O astemizol também foi retirado do mercado pelo mesmo motivo. Lembra-se
do PrepulcidR (pricípio
ativo: cisaprida)? Os formados há 10-15 anos ou mais certamente lembram. A cisaprida foi retirada do mercado, após o relato de 341 casos de arritmia cardíaca e 80 mortes
relacionadas ao medicamento, conforme podemos ler nesta reportagem da Folha.com,
de 2001.
Portanto, o Médico deve estar atento
a possibilidade de QT longo, principalmente em pacientes em uso de múltiplas
medicações, incluindo àqueles que são conhecidas por prolongar o QT (como as
citadas). Infelizmente a análise do QT (e o cálculo do QTc) é muitas vezes
negligenciada na prática.
Por este e outros motivos devemos ter cautela com novos medicamentos, e também com os já em uso há anos, como é o caso da azitromicina.
Por este e outros motivos devemos ter cautela com novos medicamentos, e também com os já em uso há anos, como é o caso da azitromicina.
