IAM ASSOCIADO A BRE; CRITÉRIOS DE SGARBOSSA

O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) associado ao infarto apresenta uma baixa prevalência, de cerca de 1 a 2% dos casos de IAM. A prevalência de pacientes atendidos em Unidades de emergência com BRE novo ou resumidamente novo é bem maior, cerca de 5 a 8%, dos quais somente um percentual menor realmente tem IAM, conforme dados de estudos recentes. 
Trata-se de um desafio estabelecer o diagnóstico de infarto (IAM) na presença de BRE.

É comum haver supra de ST em V1 a V3 no BRE, que não deve ser interpretado com infarto agudo do miocárdio. Isso ocorre porque a despolarização ventricular ocorre de forma anormal no BRE, e como consequência, a repolarização ventricular ocorre também de forma anormal. O segmento ST e a onda T apresentam desníveis geralmente opostos à polaridade do complexo QRS no BRE, isto é, se observa supradesnível do segmento ST associado a onda T positiva e assimétrica nas derivações precordiais direitas (com complexo rS ou QS) e infradesnível do ST e T negativa ou bifásica (minus-plus) em V6.

Entretanto, no BRE não é normal haver supra concordante do ST. O supra de ST concordante é definido pela presença de elevação do segmento ST nas derivações com onda R predominante.

Também no IAM associado a BRE o supra de ST pode se acentuar e apresentar amplitude > 5 mm.

Em 1996 foi publicado no NEJM um estudo por Dra. Helena Sgarbossa (Sgarbossa et al. N Engl J Med 1996; 334:481-7), com base nos dados de um grande estudo multicêntrico, o GUSTO-1, visando avaliar a associação entre as alterações de repolarização no BRE e infarto agudo. Foi desenvolvido o seguinte escore, que é conhecido como critérios de Sgarbossa:

•              Supradesnível do ST ≥ 1 mm em concordância com o QRS (escore 5);

•              Depressão do ST ≥ 1 em V1, V2 ou V3 (escore 3);

•              Supradesnível do ST ≥ 5 mm em discordância com o QRS (escore 2).

Um escore ≥ 3 é necessário o diagnóstico de IAM.

Os critérios de Sgarbossa são usados para diagnosticar IAM na presença de BRE. Entretanto, estes critérios apresentam baixa sensibilidade (somente 20%, conforme uma metanálise), e o diagnóstico de infarto não pode ser excluído quando os critérios não estão presentes.

O último critério (supra de ST ≥ 5 mm discordante com o QRS) pode ser registrado no BRE em pacientes estáveis, na ausência de IAM, principalmente em V1 a V3 quando há ondas S de amplitude aumentada nestas derivações.

Alguns, como o Dr. Stephen Smith, têm sugerido usar como critério a relação entre a medida do supra do ST no ponto J pela amplitude da onda S ou R> 0,2, em substituição ao terceiro critério de Sgarbossa. Isto é, a discordância deve ser proporcional a amplitude do QRS, sendo a relação ST/S (ou R) não maior do que 0,2. O racional é este: grandes complexos QRS tendem a apresentar grandes supras de ST nas derivações V1 a V3 e grandes ondas R nas derivações esquerdas tendem estar associadas a acentuados infras de ST nestas derivações. Apesar de interessante, entretanto, este critério nunca foi adequadamente validado como um marcador de IAM associado ao BRE e no momento não há evidência suficiente para o mesmo ser empregado como tal.

Pelo contrário, as evidências apontam para outra direção. Foi observado (Am J Cardiol. 2011 Jul 2) que o supradesnível concordante do ST no BRE (critério de Sgarbossa concordante) está relacionado a infarto com artéria culpada ocluída em 71,4% dos casos, comparado com presença de artéria relacionada ao infarto ocluída em 44,1% dos casos, quando este critério está ausente. Em outro estudo recentemente publicado (MaMahon R et al; Int J Cardiol. 2012 Apr 30) foi observado que, na ausência de supra de ST concordante, o BRE não é associado com oclusão coronariana aguda. Os autores observam que o BRE sem supra concordante não deveria ser critério para ativação de laboratório de hemodinâmica para terapia de reperfusão.

Os pacientes com BRE sem supra concordante e suspeita de IAM ou não apresentam infarto ou apresentam síndrome coronariana aguda sem lesão coronariana oclusiva. Na realidade, provavelmente a maioria dos atendidos nas unidades de emergência não apresenta IAM, conforme um estudo baseado num registro da Mayo Clinic, onde pacientes atendidos com suspeita de IAM e BRE (novo ou presumidamente novo), a maioria (dois terços) não apresentava síndrome coronariana aguda. O BRE seria de outras etiologias, geralmente condições crônicas: cardiomiopatias, cardiopatia hipertensiva, esclerose e calcificação do sistema de condução, entre outras. O BRE está entre as principais causas de ativação inadequada de serviço de hemodinâmica.

Entretanto, esta é não é uma recomendação incorporada aos Guidelines. A ACC/AHA recomenda encaminhar para reperfusão os pacientes com sintomas isquêmicos e BRE novo, ou presumidamente novo.

Com base nos últimos estudos parece adequado encaminhar para reperfusão os pacientes com sintomas isquêmicos e BRE com supra concordante (provável oclusão da artéria culpada), ou que apresentam instabilidade hemodinâmica, ou dor típica persistente refratária. Caso o paciente se encontre estável, sem dor persistente, e não haja supra concordante, aguardar marcadores de necrose. Se alterados, estratificar como síndrome coronariana sem supra de ST, utilizando os escores como o GRACE, sendo o cateterismo realizado de forma urgente, precoce ou de forma eletiva.
Entretanto, se faz necessário estudos prospectivos para definir melhor esta questão. A maioria dos estudos com BRE e IAM são análises retrospectivas de dados de grandes estudos (como GUSTO-1), ou estudos observacionais com pequeno número de pacientes. A baixa incidênca de BRE associado a IAM, associado a dificuldade de estabelecer o diagnóstico de infarto neste cenário, torna difícil a execução de estudos.
Mas claramente baseado nos dados disponíveis, há uma insatisfação com a recomendação atuyal da AHAACC, já que estes pacientes com BRE e suspeita de IAM apresentam uma taxa elevada de ativação inadequada (falsa) de hemodinâmica (79% vs 10% para IAM com supra).

Referências:

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.
Dodd KW. Aramburo L. Broberg E. Smith SW. For Diagnosis of acute anterior myocardial infarction due to left anterior descending artery Occlusion in left bundle branch block, High ST/S ratio is more accurate than convex ST segment morphology (Abstract 583). Academic Emergency Medicine 17(s1):S196; May 2010
Lopes RD, Siha H, Fu Y et al. Diagnosing acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block.Am J Cardiol. 2011 Jul 2
Metha N, Huang HD, Baldeali S. Prevalence of acute myocardial infarction in patients with presumably new left bundle-branch block. J Electrocardiol 45 (2012) 361–36.
McMahon R, Siow W, Bhindi R, et al. Left bundle branch block without concordant ST changes is rarely associated with acute coronary occlusion. Int J Cardiol. 2012.

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ECG NO YOU TUBE

No You Tube há diversos vídeos sobre ECG, em português ou inglês. O uso de recursos audiovisuais auxiliam muito na tarefa de explicar certos conceitos básicos.
Muitos destes vídeos são de excelente qualidade.
Alguns são divertidos, com boa dose de humor, como este que explica  a determinar o eixo elétrico:

ECG FOR DUMMIES: axis determination.


For dummies, expressão usada em língua inglesa, para explicar de forma fácil algo.

QUAL O DIAGNÓSTICO 31?

Qual a causa da ausência de deflexões em D2 neste traçado?

RESPOSTA:


O ECG exibe uma linha "isoelétrica" em D2. Não há registro de P, QRS ou onda T. Tal alteração é compatível com troca de eletrodo: D2=PE-BD. Então para esta derivação apresentar potencial igual a zero, os seus dois eletrodos devem ter sido colocados nos MMII. O potencial nas duas pernas é o mesmo (diferença nula). Neste caso aVR e aVF são similares porque ambos estão estão nos MMII.
Este ECG não foi feito de forma intencional, mas apresentado para discussão. Observe que houve troca também nas precordiais V1 e V2, provavelmente: o eletrodo de V1 foi posto no local de V2 e vice-versa. O V2 registrado tem morfologia típica de V1: P negativa e complexo rS, com aumento do r em V2.

Em post anterior tratamos deste tópico. Esta parte se aplica bem a este ECG:

"A inversão entre os eletrodos da perna esquerda (verde) e o da perna direita (preto; terra) praticamente não modifica o eletrocardiograma, já que praticamente não há diferença de voltagem entre as duas pernas, como foi explicado no início. Entretanto, quando ocorre troca entre o eletrodo “terra” (preto) e o eletrodo do braço direito (vermelho), DII exibe uma linha com ausência de deflexões (ausência de P-QRS-T), já que não há diferença de potencial entre as duas pernas. Sendo a troca entre o eletrodo “terra” (preto) e o eletrodo do braço esquerdo (amarelo), a derivação III não apresentará deflexões. Ocasionalmente no ECG realizado corretamente podemos registrar uma derivação onde o complexo QRS se apresenta isodifásico pela projeção perpendicular dos vetores do QRS nesta derivação. Mas neste caso a onda P e T estarão presentes normalmente. O registro de linha sem atividade elétrica em DI é incomum, já que se torna necessário a inversão entre os dois eletrodos dos braços com os das pernas".