RESPOSTA "DO QUAL O DIAGNÓSTICO 6"

O ECG mostra ritmo de fibrilação atrial, com extrassístoles ventriculares isoladas. Há desvio do eixo elétrico do QRS para a direita no plano frontal (negativo em D1 e positivo em aVF), em torno de +110 graus. Presença de qR em D2, D3 e aVF, com R de D3 > R de D2. Estas alterações são compatíveis com bloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE). A morfologia do QRS em V1 é compatível com BRD associado.
Paciente com miocardiopatia chagásica, com importante disfunção ventricular.
Ao Holter apresentava episódios de bradicardia significativa e bloqueio alternante: alternava o padrão de BRD + BFPE com BRD com desvio do eixo para esquerda (BRD + BFAE). Foi realizado implante de marcapasso definitivo, com boa evolução.

LEMBRETES:
1-O bloqueio fascicular posterior esquerdo é raro porque o fascículo posterior é espesso, recebe irrigação dupla e pela sua localização na via de entrada, o que o torna menos vulnerável. Ocorre geralmente associado ao BRD. Critérios: desvio do eixo para a direita, em torno de + 110 ou +120 graus e padrão qR em derivações inferiores, com o R de D3 > R de 2. Padão rS em D1-aVL. O QRS é < 0,12 s. Deve-se afastar outras causas de desvio para direita: HVD (hipertensão pulmonar), infarto lateral e coração verticalizado.
2-O bloqueio de ramo alternante é definido quando existe alternância entre BRD e BRE no mesmo traçado ou em exames sucessivos, ou quando alterna BRD associado a bloqueio fascicular anterior esquerdo e a bloqueio fascicular posterior esquerdo, como no caso ora apresentado (observado no Holter). O bloqueio de ramo alternante documentado com síncope, pré-síncope ou tonturas recorrentes é uma indicação para implante de marcapasso definitivo.

"Living Arrhythmias", Dr. GRAMMER

Um video muito interessante e educativo, "Living Arrhythmias" (Bigeminal Productions), registrado pelo Dr John C Grammer MD FACC, em 1980. Muito interessante, divertido. Genial mesmo, além de preciso. Veja o video, disponível no YOUTUBE:

http://www.youtube.com/watch?v=P46ehdVjpuM&feature=related

CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA II: O BLOQUEIO DIVISIONAL ANTEROMEDIAL

O saudoso Dr. Eneas Ferreira Carneiro dedica mais de 3 páginas do seu livro de Eletrocardiografia a discussão do bloqueio divisional anteromedial, concluindo que não haver evidência para a caracterização com precisão do bloqueio anteromedial (BDAM).
Passado mais de 20 anos a controvérsia persiste, não havendo unanimidade na literatura médica a respeito dos critérios eletrocardiográficos, com opiniões divergentes entre os autores. A escola americana em geral dá pouca importância a este distúrbio de condução, que em geral denomina bloqueio fascicular septal ou médio-septal. Por exemplo, o livro de Marriott (Marriott’s Practical Eletrocardiography, 8 th edition, 2008) não trata deste distúrbio de condução. Outros dedicam poucas linhas, em geral destacando o aspecto controverso dos critérios e a dificuldade para caracterizar este bloqueio fascicular.
A existência do fascículo septal ou anteromedial é geralmente aceita, sendo formado por fibras que se intercruzam na região central, embora muitas variações anatômicas exista no sistema de condução. Assim, o ramo esquerdo é formado por 3 fascículos: anterior, posterior e o septal (ou anteromedial). A controvérsia principal consiste na caracterização do bloqueio anteromedial no ECG (critérios). Baseado na falta de aceitação universal dos critérios, as recomendações da AHA/ACCF/HRS de 2009 (AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram) não endossam o uso do termo bloqueio fascicular septal e sequer cita os critérios para este distúrbio de condução.
Entre os autores que defendem a caracterização do bloqueio fascicular septal podemos citar o Dr. Rex MacAlpin (Division of Cardiology, 10833 Le Conte Ave, Los Angeles, CA) e a escola de Eletrocardiografia do Incor-SP, desde os trabalhos de Dr. João Tranchesi. O grupo do Incor tem descrito através de trabalhos a caracterização do BDAM: alterações eletrocardiográficas, no vetocardiograma e no mapa de ativação endocárdica. A diretriz brasileira (Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos de 2009), editada por Dr. Carlos Alberto Pastore, do Incor-SP cita os critérios para o diagnóstico do BDAM. Estes critérios não têm unanimidade nem mesmo entre os autores que aceitam e difundem o BDAM, com diferenças significativas entre os mesmos, como podemos ver na diretriz citada e nas referências seguintes: MacAlpin RN (left fascicular block: myth or reality? Indian Pacing Electrophysiol. J. 2003;3(3):157; acesso-http://cogprints.org/4280/1/macalpin.htm), Riera ARP et al. The History of Left Septal Fascicular Block: Chronological Considerations of a Reality Yet to be Universally Accepted. Indian Pacing and Electrophysiology Journal, 8(2): 114-128 (2008); acesso-http://www.ipej.org/0802/riera2.pdf).
De modo resumido, o padrão eletrocardiográfico do BDAM resulta do deslocamento da alça vetocardiográfica, produzindo amplas ondas R nas derivações precordiais V1-V2 e nas precordiais médias. Devem-se excluir outras causas de R ampla nestas derivações como BRD, infarto dorsal e hipertrofia ventricular direita.
Tal como no passado a controvérsia a respeito da caracterização do BDAM ou bloqueio fascicular septal ainda deverá continuar.

QUAL É O DIAGNÓSTICO 6?

ECG de paciente de 56 anos com história de pré-sincope e dispnéia.

OBS. NÃO HOUVE INVERSÃO DE ELETRODOS NAS DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS.

LINK PARA A RESPOSTA

RESPOSTA "DO QUAL O DIAGNÓSTICO 5"

O ECG mostra-se normal, exceto pela presença de batimentos ectópicos isolados e bigeminados, que tem como características QRS alargado, onda T oposta ao QRS e pausas compensatórias, o que é compatível com ectopia de origem ventricular. Entretanto, a presença de ondas P no final do QRS, as quais são negativas nas derivações inferiores sugere a possibilidade de extrassístoles juncionais conduzidas com aberrância. As extrassístoles juncionais tem como característica a presença de ondas P antes, dentro ou após o QRS, resultantes da ativação retrógrada do átrio, sendo estas ondas P negativas nas derivações inferiores.Geralmente tem QRS estreito, mas pode haver condução aberrante. Por outro lado, os batimentos prematuros de origem ventricular podem ser conduzidos retrogradamente para o átrio, produzindo ondas P negativas. Neste caso os batimentos ectópicos vistos em D2 tem QRS com duração que varia, o que sugere aberrância, mas não é um critério tão confiável porque a variação não está bem caracterizada. O aspecto morfológico em V1 (padrão de BRE)mostra um r embrionário (quase um QS) e um S alargado (r ao nadir do S > 60 ms), o que sugere batimento ventricular. Assim, os critérios não permite definir com certeza, e considero que as duas possibilidades são cabíveis, mas parecem pesar mais a favor de batimentos ectópicos ventriculares.