RESPOSTA "DO QUAL O DIAGNÓSTICO 6"

O ECG mostra ritmo de fibrilação atrial, com extrassístoles ventriculares isoladas. Há desvio do eixo elétrico do QRS para a direita no plano frontal (negativo em D1 e positivo em aVF), em torno de +110 graus. Presença de qR em D2, D3 e aVF, com R de D3 > R de D2. Estas alterações são compatíveis com bloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE). A morfologia do QRS em V1 é compatível com BRD associado.
Paciente com miocardiopatia chagásica, com importante disfunção ventricular.
Ao Holter apresentava episódios de bradicardia significativa e bloqueio alternante: alternava o padrão de BRD + BFPE com BRD com desvio do eixo para esquerda (BRD + BFAE). Foi realizado implante de marcapasso definitivo, com boa evolução.

LEMBRETES:
1-O bloqueio fascicular posterior esquerdo é raro porque o fascículo posterior é espesso, recebe irrigação dupla e pela sua localização na via de entrada, o que o torna menos vulnerável. Ocorre geralmente associado ao BRD. Critérios: desvio do eixo para a direita, em torno de + 110 ou +120 graus e padrão qR em derivações inferiores, com o R de D3 > R de 2. Padão rS em D1-aVL. O QRS é < 0,12 s. Deve-se afastar outras causas de desvio para direita: HVD (hipertensão pulmonar), infarto lateral e coração verticalizado.
2-O bloqueio de ramo alternante é definido quando existe alternância entre BRD e BRE no mesmo traçado ou em exames sucessivos, ou quando alterna BRD associado a bloqueio fascicular anterior esquerdo e a bloqueio fascicular posterior esquerdo, como no caso ora apresentado (observado no Holter). O bloqueio de ramo alternante documentado com síncope, pré-síncope ou tonturas recorrentes é uma indicação para implante de marcapasso definitivo.