CONCEITOS BÁSICOS: BLOQUEIOS FASCICULARES

O sistema de condução intraventricular compreende o ramo direito e o esquerdo. O ramo esquerdo é dividido em três fascículos ou divisões: o anterior, o posterior e o anteromedial.
Do ponto de vista eletrocardiográfico os retardos de condução do fascículo anterior e posterior são bem caracterizados, enquanto o bloqueio divisional anteromedial é alvo de controvérsia.

BLOQUEIO FASCICULAR ANTERIOR ESQUERDO (BFAE)

É um distúrbio de condução muito freqüente na prática clínica devido às características do fascículo anterior esquerdo, que o torna vulnerável a processos patológicos.
Critérios diagnósticos (BFAE):
De forma resumida, na presença de ritmo supraventricular, BFAE pode ser diagnosticado pela presença de desvio acentuado do eixo para esquerda, com eixo elétrico no plano frontal acima de -45 º. (critério principal) e do padrão rS em D2 e D3 com S3>S2 e R amplo em aVL.

BLOQUEIO FASCICULAR POSTERIOR ESQUERDO

Este é um distúrbio de condução raro, que geralmente surge associado ao BRD. Isto ocorre porque o fascículo posterior é curto e espesso, recebe irrigação dupla, sendo menos acometido por processos patológicos.
Critérios diagnósticos: presença de desvio do eixo para direita no plano frontal (em torno de + 110 graus), padrão qR em nas derivações inferiores D2, D3 e aVF, com o R de D3 maior do que o D2 (R3>R2). O intervalo QRS < 0,12 s , a não ser que exixta associação com BRD. Ausência de outras condições que associadas com desvio do eixo para a direita: HVD, infarto lateral e coração verticalizado. Assim, o diagnóstico do BFPE é feito com base nos critérios citados tomados conjuntamente com os dados clínicos (para excluir as condições citadas).
Na prática, observo que muitas vezes o diagnóstico do BFPE passa despercebido. Quando associação ao BRD é comum a evolução para bloqueio AV no seguimento, assim a atenção aos critérios para diagnosticar este distúrbio é importante. Este distúrbio de condução ocorre quando há maior dano miocárdico ou do sistema de condução (D. Chagas, cardiopatia isquêmica, esclerose). Este é um distúrbio incomum, mas você somente irá diagnosticá-lo se estiver atento aos critérios. Viu desvio do eixo para a direita no traçado, lembrar do BFPE!
Como analogia, podemos dizer que o sistema de condução é formado por três “cabos”: o ramo direito e os dois fascículos do ramo esquerdo (anterior e posterior). O fascículo posterior é o menos vulnerável, então se há bloqueio fascicular posterior, então a possibilidade de surgir BAV pelo comprometimento dos outros dois cabos é previsível (principalmente quando já associado ao BRD), embora nem sempre ocorra.
Os bloqueios que acometem o ramo direito e um dos fascículos (o anterior ou o posterior) são denominados bloqueios bifasciculares.

RESPOSTA DO ECG ANTERIOR-MARCAPASSO PROVISÓRIO

O ECG mostra QRS predominante negativo em D1 e positivo em V1. A estimulação ventricular direita comumente exibe padrão de BRE, com QRS negativo em V1. Ocasionalmente, o QRS pode ser positivo em V1 quando esta derivação é registrada muito alta, no segundo ou terceiro espaço (no lugar do quarto espaço intercostal direito, que é a posição correta) (Barold S et al.
Cardiol Clin 24 (2006) 471–490). Entretanto, a associação do QRS negativo em D1 “padrão de BRD” como no caso é altamente sugestiva de estimulação do ventrículo esquerdo. A posição do cabo-eletrodo parece muito avançada no RXT em PA, fora da posição habitual, o que sugere a sua passagem para o VE. O RX de tórax em Perfil seria de grande valor neste caso por mostrar o trajeto posterior do eletrodo, ao contrário do trajeto anterior do eletrodo em posição normal no VD. Para o cabo eletrodo de marcapasso provisório passar a estimular o VE duas situações são as mais comuns: entrada inadevertida através do seio coronário e locação em veia cardíaca, ou a passagem do eletrodo para o VE pelo septo interatrial (AD-AE-VE), ou pelo septo interventricular (perfuração). Nestes casos são comuns o aumento de limiar (que frequentemente ocorre com o cabo em posipção habitual no VD), estimulação frênica, dor torácica e evolução com derrame pericárdico e tamponamento. O tamponamento cardíaco é uma complicação grave, que exige a drenagem pericárdica de urgência. Nem todo caso de perfuração cardíca evolui com derrame com repercussão hemodinâmica. Neste caso o eletrodo foi retirado e não houve repercussão clínica. O ecocardiograma é importante no diagnóstico de derame pericárdico e tamponamente nestes casos.
O implante de marcapasso provisório está sujeito a várias complicações como pneumo/hemotorax, perfuração cardíaca, infecção. Todo cuidado é pouco na manipulação do cabo-eletrodo de marcapasso provisório (diferentemente do eletrodo de marcapasso definitivo, ele é mais rígido), evitando manobras intempestivas, e não progredir com o mesmo se sentir resistência a sua progressão.

CONCEITOS BÁSICOS: EIXO ELÉTRICO

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(Sistema hex
axial de referência, fig. da Wikimedia Commons)





A análise do eixo elétrico do QRS no plano frontal é um aspecto importante na análise do Eletrocardiograma. O eixo elétrico é determinado com base na soma algébrica da(s) positividades e negatividades do complexo QRS nas derivações, usando o sistema hexaxial de referência (figura). O eixo elétrico é comumente calculado manualmente considerando as áreas (amplitude x duração) dos complexos QRS nas derivações . Quatro situações são possíveis:
1) EIXO NORMAL: Complexo QRS predominantemente positivo em ambos D1 e D2 (eixo entre -30° e +90°).
2) DESVIO DO EIXO PARA ESQUERDA: QRS positivo em D1 e negativo D2 (eixo acima de -30°).
3) DESVIO DO EIXO PARA DIREITA: QRS negativo em D1 e positivo em aVF (+90 a + 180°).
4) DESVIO EXTREMO DO EIXO: QRS predominante negativo em ambos em D1 e aVF.
O desvio eixo do eixo para esquerda é muito comum sendo observado na hipertrofia ventricular esquerda, no bloqueio fascicular anterior esquerdo ou divisional anterosuperior esquerdo (BDASE) e no infarto inferior. O BDASE por definição exige um desvio do eixo para esquerda >- 45°.
O desvio do eixo para direita é observado na hipertensão pulmonar, no bloqueio divisional posterior esquerdo e no infarto lateral.
O desvio extremo do eixo é raro, sendo observado nas cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar, dextrocardia.
O eixo elétrico deve ser interpretado em conjunto com outras alterações presentes no traçado e à luz dos dados clínicos: idade, biótipo, quadro clínico.
Deve-se ter cuidado quando se observa QRS negativo em D1 pela possibilidade de troca de eletrodos durante a realização do ECG. Um dos erros mais freqüentes é a inversão dos eletrodos entre o braço esquerdo e direito, resultando geralmente em um traçado com ondas P, QRS e T com polaridades negativas em D1 e discordante de V6.
Além do eixo do QRS no plano frontal, o eixo elétrico de P e T podem ser determinados.
A medida do ângulo QRS-T, seja o ângulo espacial (vetor tridimensional, calculado por computador) ou o plantar (no plano frontal, mais simples de calcular: p. ex. eixo do QRS=-30 e eixo de T=80 graus, ângulo QRS-T planar=110 graus). A medida do ângulo QRS-T tem sido apontado como de valor prognóstico (preditor de eventos) em diferentes populações. Um QRS-T planar > 90 graus é considerado anormal.
Este artigo da Circulation é um dos estudos que trata deste assunto:
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/117/25/3181

MARCAPASSO PROVISÓRIO

O QUE ESTÁ ERRADO COM O ECG DSTE PACIENTE SUBMETIDO A IMPLANTE DE MARCAPASSO PROVISÓRIO? A RADIOGRAFIA DE TORÁX ACIMA AJUDA NO DIAGNÓSTICO (APESAR DA QUALIDADE NÃO SER BOA-FOTO DE SMARTFONE).

O PACIENTE APRESENTOU AUMENTO DO LIMIAR E ESTIMULAÇÃO FRÊNICA APÓS O IMPLANTE.

RESPOSTA "DO QUAL O DIAGNÓSTICO 7"

A principal aleração encontrada nestes traçados desta paciente é a anormalidade da repolarização, com ondas T com duração aumentadas, com prolongamento significativo do intervalo QT, com QTc (Bazett) de 0,68 no ECG inicial. O ECG seguinte mostra QT longo ainda, mas já com valor menor e melhora da anormalidade da repolarização. Neste caso as hipóteses são efeitos de drogas (seja em níveis terapêuticos ou tóxicos), distúrbio eletrolíticos, isquemia miocárdica, acidente casculae encefálico (AVE). Entre os distúrbios eletrolíticos, a hipocalemia pode cursar com aumento da amplitude e duração da onda U, que se funde à onda T, com aumento do QTU. A hipocalcemia é também causa de aumento do QT, sendo característico da hipocalemia o prolongamento do intervalo do QTc, mas sem aumento na duração da onda T. O AVE pode apresentar alterações no ECG como ondas T amplas, às vezes invertidas, bradicardia e prolongamento do QT. QT longo adquirido pode ser causado por drogas. A relação de drogas que pode causar QT longo é grande, como antiarrítmicos (quinidina, sotalol, amiodarona), antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos (tioridazina; menos comumente, haloperidol), anti-histamínicos, antibióticos (eritromicina, claritromicina), entre outras.
Os exames realizados mostraram eletrólitos normais (sódio, potássio, cálcio, magnésio). A TC de crânio foi normal. Evoluiu com melhora com normalização das alterações. A causa da alteração observada provavelmente foi QT longo adquirido causado por drogas.

CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA III: CLASSIFICAÇÃO TOPOGRÁFICA DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

A classificação topográfica do infarto do miocárdio (IAM com supradesnível de ST) surgiu após os trabalhos clássicos de Myers et al, publicados no final da década de 40. A correlação entre a localização do infarto (parede) e as alterações eletrocardiográficas foi então estabelecida conforme exposto a seguir:
• Parede septal: ondas Q em V1 e V2.
• Parede anterior: ondas Q em V3 e V4.
• Parede lateral: ondas Q em DI, aVL, V5 e V6.
• Parede inferior ou diafragmática: ondas Q em DII, DIII e aVF (fig. 5).
• Parede posterior: ondas R amplas em V1 e V2, como imagem em espelho (alteração recíproca). Presença de infradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2 na fase aguda. Presença de padrão típico com ondas Q em V7 e V8.

Esta classificação foi amplamente adotada nos serviços de Cardiologia. Entretanto, recentemente Bayes de Luna et al, baseado em estudos de ressonância magnética com realce tardio com gadolineo (melhor método para localizar e quantificar a área infartada in vivo), sugerindo modificações nesta classificação. Estes autores mostraram que o infarto que cursa com onda R ampla em V1 (R/S > 1) corresponde a necrose que acomete a parede lateral do ventrículo esquerdo e não a parede posterior. Na nova classificação o termo infarto posterior foi abandonado. Esta é a principal modificação nesta classificação de Bayes de Luna. Nesta nova classificação, os seguintes padrões de localização topográfica são descritos:
1. Anterosseptal
Elevação do ST e ondas Q de V1 a V3.
2. Anterolateral
Elevação do ST e ondas de Q de V4 a V6, e em DI e aVL.
3. Lateral
Depressão do ST e ondas R amplas em V1 e V2.
4. Anterior extenso
Elevação do ST e ondas de Q de V1 a V6, e em DI e aVL.
5. Anterior médio
Elevação em DI, AVL e depressão em DII, DIII e AVF. Ondas Q em D1e AVL.
6. Inferior
Elevação do ST e Q em DII, DIII e aVF.
7. Inferolateral
Elevação em DII ,DIII e aVF; depressão em V1 e V2. Ondas Q em DII, DIII e aVF e ondas R amplas em V1 e V2.
O infarto anterior médico corresponde ao denominado anteriormente de infarto lateral alto, que se apresenta com elevação do ST e Q em D1 e aVL.
Lembro também do infarto do ventrículo direito, o qual é diagnosticado quando se registra elevação do ST e ondas Q em V3R e V4R.
Esta classificação foi adotada pela Sociedade Internacional de Holter e Eletrocardiografia não Invasiva (2006), enquanto as recomendações da AHA/ACCF/HRS (2009) continuam mantendo a denominação infarto ou isquemia posterior em relação à alteração eletrocardiográfica presentes nas derivações precordiais direitas que resultante da isquemia.


Referências:
1. Myers GB, Howard A, Klein M, Stofer BE. Correlation of electrocardiographic and pathologic findings in anteroseptal/lateral/posterior infarction. Am Heart J 1948;36,37 e 38.
2. Bayés de Luna A, Cino J, Goldwasser D, et al. New electrocardiographic diagnostic criteria for the pathologic R waves in leads V1 and V2 of anatomically lateral myocardial infarction. J Electrocardiol 2008 Sep-Oct;41(5):413-8.
3. Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al., for the International
Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology
for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that
present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance
imaging. Circulation. 2006;114:1755– 60.
4. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part VI: Acute Ischemia/Infarction. A Scientific Statement From the AHA Electrocardiography and Arrhythmias. JACC 53 (11), 2009.
5. Oliveira Neto, NR. Eletrocardiografia Clínica: uma abordagem baseada em evidências. Cap 7; 1 edição, 2010 ed. Revinter, Rio de Janeiro, RJ.

QUAL É O DIAGNÓSTICO 7?

Estes traçados foram são de uma paciente adulta admitida na UTI com rebaixamento do nível de consciência e insuficiência respiratória. O segundo traçado foi ontido 30 h após o primeiro. A paciente tem histórico de uso de psicotrópicos. Qual os diagnósticos prováveis?