ARTEFATOS E PROBLEMAS TÉCNICOS NO ELETROCARDIOGRAMA (ECG)

(Interferência típica da rede residencial alternada. Em virtude da frequência elevada do sinal da rede, 50 ou 60 Hz, a linha de base fica "escura". Derivações V1 a V6).

Com frequencia encontramos ECG realizados com qualidade inadequada nos hospitais e clínicas. Os problemas variam desde trocas de eletrodos, artefatos, má posição no tórax dos eletrodos das derivações precodiais, etc. Muitos dos técnicos que realizam o ECG nos hospitais não foram adequadamente treinados. Seria importante que realizassem treinamento periódico, sob supervisão de enfermeira (com dedicação em Cardiologia/UTI).
Ao interpretar um traçado de ECG é importante observar a qualidade do traçado, a calibração, identificar a presença de interferências. Estas são de diversas fontes e podem até simular anormalidades, como arritmias. Veja um exemplo de artefato (atividade miogênica, tremor) simulando fibrilação ou flutter atrial:
http://tracadosdeecg.blogspot.com/2010/10/qual-o-diagnostico-10.html
Outros tipos atividade podem ser captadas pelo aparelho de ECG e resultar em “artefatos” no traçado, tais como atividade muscular (tremor) e interferência da rede elétrica. A interferência da corrente alternada da rede tem um aspecto típico no traçado: freqüência de 50 Hz (220 V) ou 60 Hz (110-120- v). O aparelho de ECG é dotado de filtros eletrônicos que têm a capacidade de rejeitar certas faixas de frequencias de sinal (interferências) e captar seletivamente a atividade do coração; mesmo assim os "ruídos" podem ser captados, prejudicando a qualidade do exame.
A troca de eletrodos periféricos é comum, sendo mais frequente a troca dos eletrodos das derivações periféricas.A inversão dos eletrodos entre o braço esquerdo e direito resulta geralmente em um traçado com ondas P, QRS com polaridades negativas em D1 e discordante de V6, enquanto aVR torna-se concordante de V6, que é o contrário do que ocorre normalmente. A TROCA DE ELETRODOS É ASSUNTO DE OUTRO POST.
A realização das derivações precordiais (V1 a V6) exige a colocação dos eletrodos nos pontos padronizados no tórax. Estes eletrodos captam a atividade elétrica da região cardíaca localizada abaixo do eletrodo (subjacente), então quando o eletrodo é deslocado da posição habitual isto se reflete na morfologia do ECG, principalmente do QRS. A colocação de forma inadequada das precordiais pode resultar em padrão de bloqueio de ramo direito incompleto ou pobre progressão de R (V1-V2 acima, no segundo espaço intercostal), R grande em V1-V2-V3 (colocados abaixo e à esquerda), etc. Quando há dúvida se uma alteração constitui anormalidade ou resulta de posicionamento errado de eletrodo, o Médico, se possível, pode acompanhar a realização do ECG, posicionando adequadamente os eletrodos precordiais. Como lembrete, eis a posição no tórax de cada eletrodo precordial:
V1: no quarto espaço intercostal direito, na borda esternal
V2: no quarto espaço intercostal esquerdo, na borda esternal
V3: entre as derivações V2 e V4;
V4: no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular
V5: no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar anterior
V6: no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média.http://tracadosdeecg.blogspot.com/2011/06/erros-e-problemas-tecnicos-no-ecg.html

HISTÓRIA RESUMIDA DA ELETROCARDIOGRAFIA

Vários avanços na Fisiologia e no campo tecnológico tornaram possível o surgimento do Eletrocardiograma no início do século passado. Willem Einthoven (1860-1927) é considerado o pai da Eletrocardiografia. Ele nasceu na ilha de Java, atualmente Indonésia, mas logo cedo sua família foi morar na Holanda, onde estudou e desenvolveu seu trabalho. Inicialmente ele estudou Medicina na Universidade de Utrecht (Holanda). Após se associar a um grande fisiologista (Frans Donders), foi nomeado Professor de Fisiologia da Universidade de Leiden (Holanda). Publicou estudos sobre várias áreas da eletrofisiologia, mas a sua maior contribuição à ciência ocorreu quando Einthoven se interessou pelo registro da atividade do coração, utilizando um eletrô,ero capilar, que havia sido usado por Augustus D. Waller (1856-1922). Com o eletrômero capilar descoberto pelo físico francês Gabriel Lippman, Waller foi o primeiro a registrar de forma rudimentar, em 1887, a atividade elétrica do coração captada na superfície do corpo. O eletrômetro capilar de Lippman consistia de um tubo preenchido com mercúrio e ácido sulfúrico, que por ser menos denso ocupava a parte superior do tubo. Os potenciais elétricos alteram a tensão superficial, fazendo o mercúrio flutuar levemente (deslocando-o para cima ou para baixo), indicando a diferença de potencial existente. Este movimento era captado na forma de “eletrograma”.
Após alguns anos de muito trabalho, Einthoven produziu no início do século passado (1903)

um galvanômetro, que poderia ser usada para pesquisa médica. O galvanômetro de corda permitiu estudar a atividade elétrica do coração, captada na superfície do corpo. O laboratório em Leiden se tornaria um lugar visitado por pesquisadores de todo o mundo. Esta pesquisa lhe valeu o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1924.

Este aparelho inicial em nada lembra os atuais Eletrocardiógrafos, que são aparelhos microprocessados, de pequenas dimensões, que usam a lógica digital. O galvanômetro de corda de Eithoven ocupava duas salas, pesava 270 Kg e necessitava de cinco pessoas para ser operado. O paciente permanecia com os dois antebraços e a perna esquerda imersos em baldes metálicos com solução salina (figura).

O galvanômetro de corda de Einthoven consistia de um filamento muito fino de quartzo recoberto por prata, esticado num campo magnético muito forte. A fraca corrente captada do coração movia discretamente o filamento de quartzo. A oscilação deste dependia da intensidade e direção do potencial gerado no coração e captado na periferia pelos eletrodos. As sombras geradas pela movimentação do fio de quartzo eram projetadas num filme fotográfico, que se deslocava à velocidade de 25 mm/s.
Trabalhando com o galvanômetro de corda, Eithoven estabeleceu os princípios básicos para a obtenção do eletrocardiograma. Ele criou as derivações bipolares dos membros: D1, D2 e D3. Estas derivações são obtidas com os eletrodos colocados nos membros e dispostas num triângulo eqüilátero, com o coração ocupando o centro deste triângulo. Os ápices seriam o braço esquerdo, o braço direito e a perna esquerda. Cada derivação mede a diferença de potencial elétrico entre dois eletrodos: o explorador (+) e o indiferente (-). Apartir da posição dos eletrodos nos membros, Eithoven formulou a equação: II=I-III. As ondas do eletrocadiograma foram nomeadas PQRS e T. A onda U foi descrita posteriormente. Através de trabalhos publicados na primeira década do século passado, Einthoven descreveu traçados com hipertrofia, extrassístoles, bloqueio AV completo, fibrilação atrial, etc. Os traçados nesta fase inicial apresentavam somente as derivações bipolares (D1, D2 e D3).
O médico inglêsThomas Lewis (1881-1945) deu o valor clínico ao novo método e escreveu o 1º livro de eletrocardiografia clínica . Inúmeras são as contribuições de Lewis para a Eletrocardiografia, seja no reconhecimento e descrição das arritmias e para a popularidade e ensinamento do método.

Ao lado de Eithoven e Lewis entre os grandes nomes da Eletrocardiografia podemos citar o médico americano Frank Norman Wilson (1890-1952). Introduziu as seis derivações precordiais em 1934, que consistiam de um eletrodo explorador no tórax e um indiferente, com potencial elétrico nulo, o que permite registrar somente as variações do potencial no eletrodo explorador. Wilson descreveu as seis derivações precordiais, observando que estas apresentam traçados em “muitos aspectos similares aos obtidos com os eletrodos colocados no coração exposto”. O eletrodo indiferente é obtido através do “terminal central de Wilson”. Este terminal é obtido pela ligação entre cada membro (braço esquerdo, braço direito e pé esquerdo) a um ressistor de 5000 Ohms e os resistores unidos a um ponto (terminal central).

Mais tarde, em 1942, foram adicionadas as derivações unipolares aumentadas (aVF, aVL e aVR) por Emanuel Goldberger. Ele introduziu modificações no eletrodo indiferente (terminal central), aumentando a amplitude do sinal em 50% (daí o “a” no nome destas derivações)

O eletrocardiograma com o tempo se tornaria um método importante na Cardiologia, tal como ainda o é nos dias atuais, desempenhando papel importante no diagnóstico dos transtornos do ritmo, nas síndromes coronarianas, nos crescimento das câmaras, etc. Algumas condições tem no ECG o método principal para o seu diagnóstico, como os bloqueios intraventriculares, as arritmias, a pré-excitação ventricular, as canalopatias. Diversos métodos utilizados na prática cardiológica são derivados da eletrocardiografia, tais como o teste de esforço, o sistema Holter, o ECG de alta resolução, o mapeamento de superfície corporal, o estudo eletrofisiológico invasivo, entre outros.

Fontes:

1.Profiles in Cardiology. Edited by Hurst JW, Conti CR, Fye WB. Fundation for Advances in Medicine and Science (FAMS), Mahwah, NY, 2003.

2. Site do Prêmio Nobel: http://nobelprize.org/.

3. Giffoni RT,Torres RM. Breve história da eletrocardiografia. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2): 263-270.

ARTIGO NOSSO PUBLICADO NO "ANNALS OF NONINVASIVE ELECTROCARDIOLOGY"

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1542-474X.2010.00407.x/pdf 


Um artigo nosso, intitulado: " Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle block", (Nestor Rodrigues de Oliveira Neto, George Cobe Fonseca, Gustavo Gomes Torres, Marcos Antonio Pinheiro, George Barreto Miranda) (Ann Noninvasive Electrocardiol 2011;16(1):41–48) foi recentemente publicado. O link para o "abstract" está indicado acima. Esta é a revista oficial da "Sociedade Internacional de Holter e Eletrocardiologia Não Invasiva".

Trata-se de um estudo realizado no período de mais de dois anos, objetivando estudar a correlação entre parâmetros eletrocardiográficos e dissincronia cardíaca (conforme avaliado pelo ecocardiograma com Doppler tecidual) em pacientes com insuficiência cardíaca e bloqueio de ramo esquerdo (BRE) . A correlação entre aspectos morfológicos e medidas eletrocardiográficas com dissincronia mecânica têm sido pouco estudada, com exceção da correlação entre a duração do QRS e dissinconia mecânica.
Incluimos no estudo somente pacientes com padrão de BRE, QRS >= 120 ms (0,12 s), candidatos à terapia de ressincronização ventricular (marcapasso biventricular).
Como resultado observamos uma correlação moderada entre a duração do QRS e dissincronia mecânica, como já observado em vários outros estudos. Além disso, encontramos associação significativa entre a presença de entalhes no complexo QRS (nas derivações inferiores e laterais) e a presença de dissincronia intraventricular e interventricular ao Dopller tecidual. Observamos também uma correlação fraca entre a voltagem do S em V1 a V4 e os índices e dissincronia mecânica.

Estes parâmetros avaliados no ECG poderão ter importância na seleção dos pacientes para a terapia de ressincronização. Vários métodos têm sido estudados visando melhorar a seleção dos pacientes com insuficiência cardíaca para a terapia de ressincronização porque cerca de 30% dos pacientes submetidos a esta terapia não apresentam melhora clínica, sendo considerados "não-respondedores". O benefício proporcionado pela terapia de ressincronização é atribuído a redução da dissincronia (elétrica e mecânica).

No mesmo número da revista, o editorial (no link a seguir), escrito por Dr. Arthur Moss, discute DISSINCRONIA CARDÍACA, com referências ao nosso trabalho.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1542-474X.2010.00413.x/pdf

CONCEITOS BÁSICOS: CÁLCULO DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA (FC) NO ECG

VEJA TAMBÉM





Conforme citamos, o cálculo da frequencia cardíaca (FC) no ECG pode ser realizado por algumas regras, que são expostas a seguir. Estas regras são aplicáveis quando o ECG é realizado na velocidade padrão 25 mm/s.

1) "REGRA DOS 1500" (FC-1500/RR em quadrados pequenos)

A FC é obtida através do cálculo:

FC=1500/número de quadrados pequenos.

O número de quadrados pequenos entre RR consecutivos, ou seja, o tempo de um ciclo cardíaco.
Este método é mais preciso quando o ritmo é regular, quando a variação entre os intervalos RR (sístole + diástole) é pequena. No caso de ritmo irregular, como na fibrilação atrial, pode-se calcular o RR médio, já que o intervalo RR varia muito, então se deve fazer a medida de vários ciclos (cinco, p. ex.).

2) "REGRA DOS 300" (FC=300/RR quadrados grandes)

Determinada pela relação 300/número de quadrados grandes entre RR sucessivos.
Este método é impreciso porque o número de quadrados grandes nem sempre pode ser determinado com precisão.

Então, observando estas regras, cabe uma pergunta: de onde retiramos este 1500 ou 300 destas fórmulas?
Vamos analisar de onde se origina estas fórmulas:


O número de batimentos por minuto (FC) depende da duração dos ciclos
cardíacos, onde cada ciclo cardíaco(intervalo RR)=sístole + diastole.

Se considerarmos os traços como onda R, então:


| | | | | |... Número de ciclos RR em 60 s

A FC será o número de ciclos que cabem em 60 s.

Então, FC=60/RR.
ESTA É UMA FÓRMULA QUE RELACIONA A FC COM O INTERVALO RR EM SEGUNDOS. SE USAR O MILLISSEGUNDO COMO UNIDADE, A FÓRMULA FICA:

FC=60000/RR em ms.

ESTA FÓRMULA PODE SER EMPREGADA PARA O CALCULO DA FC. MAS NA PRÁTICA SE USA MAIS AS FÓRMULAS DERIVADAS, BASEADAS NO NÚMERO DE QUADRADOS PEQUENOS OU GRANDES NO TRAÇADO DO ECG.
Assim, se invés de 60 s (1 min), usando quadrados pequenos (qp), a fórmula sofre modificação no seu nomerador:


| | | | | |... Número de RR em s em 1 min (60 s)

FC=60/RR (fórmula inicial)

Sendo os ciclos RR medidos em quadrados pequenos:

1 quadrado pequeno= 0,04 s (ou 40 ms)
FC=60/0,04 RR=1500/RR

(60/0,04=1500)

Então ficará assim:

| | | | | |...Número de intervalo RR em quadrados pequenos em 1 mim

FC=1500/n de quadrados pequenos

Como o quadrado grande equivale a 5 quadradrados pequenos, então
1500/5=300. Ou 60/0,2=300 (0,2 é a duração de um quadrado grande)
R R R R R R
| | | | | |... Número de intervalo RR em quadrados grandes em 1 mim

FC=300/n de quadrados grandes

Então, o 1500 e 300 surgem como resultado da modificação da unidade de medida do ciclo RR.

ECG COM DISCUSSÃO: MARCAPASSO CONVENCIONAL E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Este ECG é de uma paciente portadora de marcapasso definitivo há alguns anos e que evoluiu com quadro clínico de insuficiência cardíaca, sendo evidenciado disfunção sistólica importante ao ecocardiograma.
O traçado mostra o marcapasso estimulando o átrio e ventrículo, com FC de estimualação de 75 bpm. Observar a espícula atrial seguida por onda P (bem visíveis em D3, V1, V2), depois o intervalo AV, seguido por espícula ventricular e complexo QRS.
Chamo atenção para o complexo QRS, com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com eixo para cima (negativo nas derivações inferiores) e duração muito aumentada (em torno de 0,20 s), compatível com estimulação apical do ventrículo direito (VD). Sabe-se que a estimualçao apical convencional do VD causa dissincronia elétrica e mecânica, de forma similar ao que ocorre no BRE, o que gera prejuízo hemodinâmico e pode ser responsável pelo surgimento de disfunção ventricular e insuficiência cardíaca na evolução.
Quando o paciente portador de marcapasso convencional evolui com insuficiência cardíaca, refratária ao tratamento clínico, pode ser indicado a mudança do modo de estimulação e o implante do ressincronizador (marcapasso biventricular). Este é realizado pelo implante adicional do eletrodo ventricular esquerdo, geralmente através do acesso pelo seio coronário, o que proporciona redução na duração do QRS e melhora da dissincronia. Mas a indicação princiapal do marcapasso biventricular é: insuficiência cardíaca grave, com sintomas mesmo após a otimização da terapia medicamentosa, ECG mostrando QRS largo (>= 0,12 s), geralmente com padrão de BRE e disfunção ventricular ao ecocardiograma (fração de ejeção < ou igual a 35%).

RESPOSTA DO ECG ANTERIOR: QUAL O DIAGNÓSTICO 12

O ECG mostra presença de ondas P antes de cada QRS, as quais são negativas nas derivações inferiores (D2, D3, aVF)e apresentam intervalo PR com duração diminuida, cerca de 0,11 a 0,12 s. Isto é compatível com ritmo juncional. As ondas P são negativas nas derivações inferiores porque a ativação atrial ocorre de baixo para cima, a partir da junção AV. No ritmo juncional as ondas P podem "cair" antes, dentro ou após o complexo QRS, sendo muitas vezes "escondidas" dentro do QRS. Existem também neste ECG batimentos ventriculares prematuros, bigeminados. Observe que são batimentos precoces, com QRS largo, bizarro, sendo um batimento supraventricular (juncional) para cada batimento ventricular, o que caracteriza o bigeminismo.

CONCLUSÃO: Ritmo juncional + bigeminismo ventricular.