RESPOSTA DO ECG ANTERIOR

ECG PÓS REVERSÃO DA TAQUICARDIA MOSTRANDO PADRÃO DE WPW.

O ECG mostra taquicardia com QRS largo, freqüência cardíaca muito elevada (214 bpm). QRS positivo de V2 a V6.

Diante de uma taquicardia com QRS largo, três possibilidades devem ser lembradas: taquicardia ventricular (maioria dos casos), taquicardia paroxística supraventricular com condução aberrante (menos comum) e taquicardia antidrômica (incomum).
Algoritmos como o de Brugada são utilizados para estabelecer o diagnóstico diferencial nestes casos.
No traçado em tela os critérios de Brugada não parece bem evidentes a começar pelo padrão morfológico básico: BRD ou BRE?
Pelo algoritmo de Vereckei et al (baseado en AVR), o entalhe na onda S de um complexo QRS predominantemente negativo em aVR sugere TV.
Após reversão desta arritmia, o paciente exibiu o ECG acima.
Este traçado mostra evidente padrão de Wolff-Parkinson-White manifesto. Traçados de Holter prévios já mostravam a pré-excitação. Nestes casos de taquicardia antidrômica são frequentes os traçados (ECG 12 derivações, Holter, TE) com padrão de pré-excitação, como já citamos, o que ajuda para o diagnóstico.Muitas vezes na SE esquecem de avaliar exames prévios realizados pelo pacientes.
Diante deste fato e considerando o aspecto apresentado por esta taquicardia, podemos estabelecer o diagnóstico de TAQUICARDIA ANTIDRÔMICA.
As taquicardias que apresentam condução anterógrada pela via anômala, chamadas pré-excitadas, apresentam QRS largo porque a condução do átrio para o ventrículo ocorre fora do sistema de condução. A fibrialaçao atrial pré-excitada tem como características a resposta ventricular muito elevada, o RR irregular e o QRS largo. A taquicardia atrioventricular antidrômica é a outra forma de taquicardia pré-excitada. Na forma antidrômica o estímulo desce pela via anômala, ativando o ventrículo em sua porção muscular, fora do sistema de condução especializado, o que produz uma taquicardia com QRS largo. O estímulo retorna pelo sistema de condução normal.
Apresenta QRS largo, freqüência cardíaca elevada, sendo difícil o diagnóstico diferencial com a taquicardia ventricular. Muitos pacientes que são atendidos com esta forma de taquicardia apresentam traçados de ECG ou Holter com padrão de pré-excitação manifesta. Chama atenção no ECG da taquicardia AV antidrômica a presença freqüente de QRS positivos nas derivações precordiais V2 a V5.
Lembro que a taquicardia antidrômica não é comtemplada pelos algorirmos citados, aplicáveis para diferenciar TV de TSV com condução aberrante. Entretanto, há um algoritmo específico para auxiliar a diferenciar a TV da taquicardia antidrômica, mas muitas vezes o diag. somente pode ser estabelecido com o estudo eletrofisiológico invasivo (EEF). Este algoritmo citado apresenta sensibilidade moderada para taq antidrômica (75%).
Com relação ao tratamento, havendo instabilidade hemodinâmica: cardioversão elétrica. No paciente estável, fármacos que aumentam o período refratário da via anômala como amiodarona EV e propafenona devem ser empregados. Drogas como beta-bloqueador, digital e bloqueador dos canais de cálcio estão contra-indicadas, por diminuir a condução pelo sistema de condução normal (nó AV) e facitar a condução pela a via anômala, o que pode aumentar a freqüência ventricular com possibilidade de degeneração para fibrilação ventricular e morte.. A cadioversão sempre é uma boa opção nestes casos. O paciente deve ser encaminhado para EEF visando à ablação.

QUAL O DIAGNÓSTICO 19?

ECG de paciente de 59 anos atendido na SE com palpitações, dor precordial e mal estar. Qual o diagnóstico?

COMPLEMENTAÇÃO: ECG NO IAM

(Cateterismo evidenciando oclusão da descendente anterior)

Os traçados eltrocardiográficos são compatíveis com IAM anterior extenso. Este paciente não foi submetido a reperfusão (angioplastia primária nem trombolítico), evoluindo com insuficiência ventricular esquerda e internação prolongada (em UTI e hospitalar). O cateterismo (figura) realizado tardiamente mostrou oclusão da descendente anterior em sua origem (ostial). Em virtude da grande área de necrose (necrose extensa, com onda Q/R pequeno em precordiais e Q em D1 e aVL), apresenta grande probabilidade de desenvolver disfunção sistólica, aneurisma ventricular e sobrevida reduzida.
CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DO IAM COM SUPRA DE ST (Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force):

• Supradesnivelamento do segmento ST ≥ 2 mm no ponto J em V1-V3 ou ST ≥ 1 mm nas outras derivações, em duas ou mais derivações contíguas.
• Presença de ondas Q patológicas: qualquer onda em V1-V3, e Q ≥ 0,03 s e profundidade ≥ 1 mm nas outras derivações.
• Alterações recíprocas em derivações que representam a parede contralateral. Exemplo: depressão de ST em derivações anteriores V1-V2 e DI-aVL na presença de infarto de parede inferior ou depressão em DII, DIII e aVF na presença de infarto de localização anterior.
• Onda R ampla em V1-V2, com relação R/S ≥ 1 (chamado infarto posterior, ou lateral conforme a classificação de Bayes de Luna), associado a onda T positiva, na ausência de outras causas de R amplo em precordiais direitas, como distúrbio de condução e hipertrofia ventricular direita.

O aspecto morfológico do segmento ST é muito importante. Na fase inicial do IAM o segmento ST apresenta concavidade para cima, para depois se tornar convexo para cima ("aspecto em abóbada"), associado a ondas T negativas.Neste fase (infarto em evolução) as ondas Q são observadas. A observação do aspecto morfológico do ST é importante, bem como o caráter dinâmico das alterações. No indivíduo normal podemos observar supradesnivelamento de ST, tipo elevação rápida do ST, sendo considerado normal supra ST em V1 a V3 de até 3 mm em homens e 1,5 mm em mulheres.

OBS.: Infelizmente ainda nos deparamos ocasionalmente (em alguns serviços) com situações como essa onde o paciente é mal conduzido, não sendo submetido a terapia de reperfusão.

REFERÊNCIA:

Thygesen K, Alpert JS, White HD, on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; 27;116(22):2634-53.