ESPAÇO PARA ECG (By FÁBIO SOARES)

O blog ECOBAHIA é especializado em temas de Ecocardiografia, mas vez por outra o autor, o Dr. Fabio Soares, mostra traçados de ECG interessantes para discussão, como este que pode ser acessado no link:

http://ecobahia-mitoseverdades.blogspot.com.br/2012/11/espaco-para-ecg-by-fabio-soares.html

DISCUSSÃO DE ARTIGO: "ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better?"

Este artigo foi recentemente publicado no Journal of Hypertension:

Gosse P, Jan E, Coulon P, et al. ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better? J Hypertension 2012; 30:990-996.

(Neste exemplo, R de aVL=16 mm)

Neste estudo de origem francesa (Hospital Universitário de Bordeaux, Bordeaux, França) os autores avaliaram os critérios eletrocardiográficos de HVE em pacientes com hipertensão arterial e a relação entre tais critérios e a massa do ventrículo esquerdo medida pelo ecocardiograma e a predição de eventos cardiovasculares.

Estudo prospectivo, coorte de 958 pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS), recrutado antes do tratamento, os quai realizaram ECG e ecocardiograma. Estes pacientes foram seguidos a intervalos regulares. Foram incluidos pacientes com PA > 140/90 mmHg no mínimo em duas medidas, com HAS essencial, ausência de complicações cardiovasculares e CL Cr >= 60 ml/min/1.73 m2.

Os autores avaliaram também a reprodutibilidade das medidas eletrocardiográficas em 32 indivíduos saudáveis, de dois ECG, realizados em intervalo de 24 horas.

Medidas ecocardiográficas de boa qualidade da massa do VE foram obtidas em 88% dos pacientes.

Entre os parâmetros eletrocardiográficos testados (R de aVL, SV3, Sokolov, Sokolov produto, duração do QRS, índice de Cornell, Cornell produto), a simples medida da onda R em aVL forneceu a melhor correlação com a massa do VE (r=0,428) e o melhor resultado para predição de eventos cardiovasculares. Os pacientes foram seguidos por 12 +- 5,7 anos.

Um valor de 6 mm da onda R em aVL ofereceu o melhor compromisso entre sensibilidade (59%) e especificidade (76%) para diagnosticar HVE, conforme as curva ROCs obtidas. AUC de aVL=0,721, Cornell Produto=0,670; Sokolov=0,521.

Com relação à reprodutibilidade, no geral foi boa, e foi até melhor para a medida do R de aVL em relação aos outros índices, o que foi explicado pelo fato de índices como Cornell e Sokolov se basearem em medidas de voltagem de eletrodos precordias, que são conhecidos por apresentar diferenças de posicionamento no tórax entre exames sucessivos, o que resulta em modificações nas amplitudes destas derivações e menor reprodutibilidade em exames sucessivos..

Neste estudo os autores não analisaram outros parâmetros no ECG como a presença de strain, que é um conhecido marcador de pior prognóstico, conforme demonstrado em outros estudos.

Portanto, entre os parâmetros de voltagem, a medida de amplitude da onda R em aVL se mostrou melhor do que outros critérios para predizer HVE, bem como eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos.
Na verdade, R em aVL >= 11 mm já é citado como um critério eletrocardiográfico de HVE. É um critério antigo, descrito por Sokolov em 1949. Entretanto, neste estudo de pacientes hipertensos, um valor de R >= 6 mm em aVL foi usado como um melhor ponto de corte.
O conhecimento acumulado em Eletrocardiografia é muitas vezes baseada em dados empíricos, experiências de autores, sem se fundamentar em evidências científicas derivadas de estudos adequados. Assim, estudos como este são muito importantes.

Este parâmetro-amplitude da onda R em aVL- tem ainda uma vantagem adicional: a simplicidade. Esta é uma medida muito simples e que apresentou desempenho melhor do que outros índices de voltagem mais complexos, como Cornell duração, que não contribuíram para o diagnóstico de HVE, além da medida de aVL.
Um aspecto que favoreça o uso de aVL é que pacientes jovens, magros tendem a apresentar ondas R amplas e preencher critérios de voltagem para HVE, como Sokolov. Entretanto, geralmente estes pacientes tendem a apresentar eixo  que tende para direita, em torno de 90 graus e onda R em aVL de baixa amplitude.
Finalmente, com base neste estudo, podemos afirmar:
The simple is best!

BRE E FUNÇÃO VENTRICULAR: ESCORE ELETROCARDIOGRÁFICO.

DURAÇÃO DO QRS=0,13 s; SAE=0; S DE V4>=12=NÃO.

ESCORE=0.

Os três critérios estão ausentes neste caso.

Paciente hipertensa, com função sistólica presenvada.

QRS=0,17-0,18 S (um pouco mais de quatro quadrados pequenos, ver V2 a V4); SAE:onda P em D2 de 0,12 s (três quadrados pequenos); S DE V4=21 mm. ESCORE=3.

Todos os três critérios presentes. Paciente com Cardiomiopatia dilatada, etiologia não isquêmica, disfunção sistólica grave do VE. Medida de P em D2 e duração do QRS e amplitude de S em V4 eM detalhes.

DURAÇÃO DO QRS=0,15 S (ver V4); SAE: SIM (duração de P em D2>=0,12 s e Morris em V1; S DE V4=13,5 mm.

Presente dois critérios neste paciente com IC e disfunção sistólica grave.VE=78/71, FE=20%.

Em estudo publicado na RELAMPA, citado no post anterior, observamos a associação dos critérios seguintes e disfunção ventricular sistólica em pacientes com BRE:

•           Duração do QRS ≥ 0,16 s;

•           Presença de anormalidade atrial esquerda: aumento da duração da onda P (≥ 0,12 s) ou pelo critério de Morris;

•           Presença de ondas S de grandes amplitudes nas derivações precordiais V1 a V4 (S de V4 >= 12 mm).

Os traçados de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) acima são exemplos para analisar estes parâmetros:

Parâmetros avaliados (ESCORE):

1.DURAÇÃO DO QRS:

A medida da duração do QRS é um parâmetro de grande importância. Representa o tempo da ativação ventricular. Por exemplo, é a base para a classificação dos bloqueios de ramo, para definir uma taquicardia como de QRS estreito ou largo.

A medida das ondas e intervalos é uma etapa importante na análise do ECG. Embora possa parecer simples, a medida da duração do QRS, exige atenção e emprego da técnica correta. Orientamos ao iniciante a realização rotineira das medidas como forma de treinamento, para melhorar a capacidade de realizar as medidas de forma adequada.

A duração do QRS pode variar entre as derivações. Isso ocorre porque os vetores iniciais ou finais da ativação podem ser perpendiculares a uma dada derivação, sem ocasionar projeção (deflexão) na linha de base.

Geralmente o QRS apresenta maior duração nas precordiais V2-V3.

A medida da duração do QRS deve ser realizada do seu início ao ponto o complexo retorna a linha de base. O valor considerado deve ser onde o QRS apresenta maior duração, em quaisquer das 12 derivações.

Alguns estudos, inclusive, mostram uma baixa reprodutibilidade da medida de duração do QRS. Temos observado, porém em nossos estudos, bons índices de concordância, com coeficiente de correlação e concordância entre dois observadores de 0,91 (0,82 a 0,96).

2. ANORMALIDADE ATRIAL ESQUERDA (SAE)

A anormalidade atrial esquerda é um critério bem definido: onda P com duração de 0,12 s ou mais em qualquer derivação ou pelo índice de Morris: componente negativo em V1 com duração de 0,04 s ou mais e amplitude de 1 mm ou mais.

Tenho observado na prática que a duração da onda P é um parâmetro frequentemente negligenciado, somente lembra-se de olhar a magnitude da fase negativa em V1. A duração de P geralmente é máxima em D2.

A duração de P cuidado para se medir, para delimitar o seu início e término. Frequentemente não se consegue delimitar de forma precisa o final da onda P, mas pode-se observar que esta apresenta duração prolongada: 0,12 s (3 quadradinhos) ou mais.

No nosso estudo, de pacientes com BRE, a duração aumentada de P foi até mais frequente do que o índice de Morris.

3. AMPLITUDE DE S EM V4.

Este é um parâmetro de aferição fácil: a voltagem da onda S de V4.

 A função ventricular deve ser analisada, ao Ecocardiograma, por um método bidimensional, como o de Simpson, que utiliza duas projeções: apical de 4 câmaras e 2 câmaras. No BRE a presença de movimento anormal do septo interventricular torna os métodos baseados no modo M, como Teicholtz, inadequado.

E a avaliação visual da contratilidade pelo Ecocardiografista é um aspecto importante. Geralmente descrevem a função global do VE como preservada, disfunção sistólica discreta ou leve, disfunção sistólica moderada, disfunção sistólica importante ou grave.

ESTUDO NOSSO PUBLICADO NA RELAMPA: "CORRELAÇÃO ENTRE ELETROCARDIOGRAMA E FUNÇÃO SISTÓLICA NA PRESENÇA DE BRE".

Foi publicado no último número da RELAMPA-Revista Latino-Americana de Marcapasso e Arritmia, um estudo nosso (v. referência abaixo). 

A RELAMPA é a revista oficial do DECA (Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial,  da SOBRAC (Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas), entre outras Socieades de especialistas da área em outras países da América Latina. Atualmente a Relampa é editada por Dr. Oswaldo Tadeu Greco e co-editada por Dr. Adalberto Menezes Lorga Filho. Este último número (maio/junho 2012) é dedicado a Terapia de Ressincronização Cardíaca.

RESUMO DO NOSSO ESTUDO:

O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) está associado à disfunção sistólica e diastólica. Entretanto, o BRE pode ser registrado na ausência de disfunção ventricular.

Este estudo teve como objetivo avaliar a correlação entre alterações eletrocardiográficas em pacientes com BRE e a função sistólica ventricular. Realizamos uma análise comparativa entre os parâmetros eletrocardiográficos e a presença ou não de disfunção sistólica.

Estudo retrospectivo, dados arquivados de pacientes com BRE, que realizaram ECG e ecocardiograma, com avaliação da função ventricular e medida da fração de ejeção (FE). Disfunção sistólica foi considerada quando a FE <45 o:p="o:p">

Análise estatística por teste T não pareado, Mann-Whitney e qui-quadrado (para variáveis categóricas). As variáveis foram avaliadas pela correlação de Pearson ou Spearman e por análise univariada e multivariada.  P significativo se < 0,05.

Resultados: 105 pacientes foram estudados, com idade de 65, 4 ± 13,8 anos, QRS com duraçnao de 150,1 ± 24,2; 72 (69%) com disfunção ventricular e 33 (31%) com função ventricular preservada. Os seguintes parâmetros apresentaram correlação com a FE na análise univariada: duração do QRS (≥ 160 ms), desvio do eixo para esquerda ou direita (> -30° ou > +90° PF), sobrecarga atrial esquerda: SAE (onda P ≥ 0,12 s e/ou fase negativa em V1 ≥ 1 mm2), amplitude da onda S em V3 e V4 e entalhe no QRS nas derivações inferiores. Na análise multivariada, a duração do QRS, presença de SAE e S de V4 >=12 mm se correlacionam com a FE. A presença de duas ou três das alterações apresentou VPP de 98,0% e VPN de 60,4% para predizer FE reduzida.

Conclusão: A duração do QRS (≥ 160 ms), SAE e S em V4 ≥ 12 mm apresentam correlação com disfunção sistólica em pacientes com BRE. A presença ≥ 2 das alterações é um marcador de disfunção ventricular.

Como pode-se observar, a população estudada apresenta uma prevalência elevada de disfunção ventricular: 69% dos pacientes da nossa amostra de pacientes com BRE. Esta alta prevalência é relatada em outros estudos, com resultados similares.

Combinando estes parâmetros (QRS ≥ 160 ms e onda S de V4 ≥ 12 mm), mais presença de sobrecarga atrial esquerda (SAE), em um escore de pontos, com um valor de 1 para cada um dos parâmetros, obtivemos uma boa correlação com a fração de ejeção (Rho=0,66, p< 0,0001) e moderada correlação com a classe funcional de IC (R=0,43, p< 0,001). Um escore ≥ 2, ou seja, isto é, quando o ECG exibe duas ou as três alterações citadas, apresenta sensibilidade de 70,8 e especificidade de 97,0 e está associado a disfunção ventricular (FE <45 i="i"> 
com VPP de 98,0% e VPN de 60,4% (razão de probabilidade positiva: 23,4 e razão de probabilidade e negativa: 0,30). Um escore de 2 ou 3 foi um marcador de disfunção sistólica grave (FE ≤ 35%) na população estudada: VPP-94% e VPN-66%.

Estes critérios podem ser úteis com parâmetros simples para predizer disfunção ventricular em pacientes com BRE, usando como base o ECG, que é um método de baixo custo e amplamente disponível.

Portanto, com base nesse estudo, observamos a associação dos critérios seguintes e disfunção ventricular sistólica em pacientes com BRE:

•           Duração do QRS ≥ 0,16 s;

•           Presença de anormalidade atrial esquerda: aumento da duração da onda P (≥ 0,12 s) ou pelo critério de Morris;

•           Presença de ondas S de grandes amplitudes nas derivações precordiais V1 a V4 (S de V4 >= 12 mm).

A presença de 2 ou mais destes critérios foi um marcador de disfunção ventricular, geralmente disfunção sistólica importante.

OBS. Este estudo apresenta limitações, desde que é baseado na análise retrospectiva de uma população atendida em um hospital terciário. Os nossos resultados e conclusões podem não ser reproduzidas em populações diferentes. O escore obtido com base na análise dos nossos dados necessita ser validado de forma prospectiva.

Referência:

Oliveira Neto NR, Torres GG, Fonseca GPC, Souza RL, Pinheiro MA, Torres KP. Correlação entre eletrocardiograma e função sistólica na presença de bloqueio de ramo esquerdo. Relampa 2012;25(2):91-98.

COMO CALCULAR O QTC?

Há diversas fórmulas para corrigir o QTC.

O intervalo QT é medido do início do QRS ao final da onda T e engloba a despolarização e repolarização ventricular (sístole elétrica). Deve-se selecionar a derivação onde o QT é mais prolongado, em geral de V2 ou V3. Se faz necessário a correção pela frequência cardíaca (QT corrigido ou QTc), já que a sístole elétrica aumenta à medida que aumenta o intervalo RR. Desse modo, quando diminui a frequência cardíaca (FC), aumenta o intervalo RR e o QT; quando aumenta a FC, diminui o intervalo RR e o QT. Por isso, em uma mesma pessoa, o QT é mais prolongado quando a FC é menor e encurta quando a FC aumenta, sendo necessária a correção (QTc).

A fórmula de Bazett, descrita em 1920 é a mais usada, mas sofre ainda significativa influência da frequência cardíaca, e apresenta-se limitada e pode resultar em valor irreal, quando aplicada na presença de bradicardia ou taquicardia, mas ainda é a mais utilizada na prática e nos estudos clínicos para o cálculo do QTc. O QTc é igual ao QT medido em segundos dividido pela raiz quadrada do interval RR precedente, em segundos.

Com o tempo várias equações novas foram propostas, como a de Fridericia, de Hodges e muitas outras.

Em 2009 a AHA recomendou utilizar uma fórmula de regressão linear. A equação: QTc=QT medido + 1,75 x (FC-60) (valores em ms) é relativamente insensível às variações da frequência cardíaca e foi recomendada para o cálculo do QTC na última edição do Tratado de Cardiologia de Braunwald (Ninth edition, Cap. Eletrocardiography, pag 126, by Mirvis e Goldberger).

Considerando as limitações da equação de Bazett, esta equação linear deve ser usada, principalmente quando a FC encontra-se baixa ou elevada. Ao contrário de outras equações propostas, esta é uma equação muito simples, tal como a de Bazett:
Fórmula de Hodges: QTC=QT medido + 1,75 (HR-60)
Fórmula de Framingham: QTC=QT medido + 0,154 (1-RR)
Fórmula de Friderichia: QTc=QT medido/RR^1/3

Há outras fórmulas, algumas de maior complexidade.
O cálculo do QTC pode ser feito por Bazett, mas quando a frequência cardíaca for < 60 ou > 100 bpm, deve-se empregar outra equação, como a de Hodges.
O QTc é considerado prolongado quando maior do que 0,45 no homens e 0,46 nas mulheres e curto quando menor do que 0,39.

Vejamos um exemplo:
QT m=15 quadrados pequenos
RR= 32 quadrados pequenos.

Por Bazett:
15 x 0,04/(raiz de 32 x 0,04)=0,53 s

Pela fórmula linear (Hodges) = 15 x 40 + 1,75 x (1500/32-60)=600 + 1,75 x (46-60)=
=600  + 1,75 x (-14)=600-24,5=577,03 ms
Neste caso, onde a FC é de 46 bpm, há uma diferença evidente entre as duas fórmulas!
Pela presença de bradicardia, a fórmula de Hodges é a mais adequada neste caso, assim deve-se considerar QTc=577 ms.