QUAL O DIAGNÓSTICO 32?

Homem de 73 anos, atendido com dispneia e rebaixamento do nível de consciência. Qual o distúrbio do ritmo? Qual a provável causa?

RESPOSTA:

Ritmo regular, com FC=94 bpm

Ausência de ondas P visíveis

Presença de complexos QRS largo

Conclusão: Ritmo idioventricular acelerado.

O ritmo idioventricular acelerado é definido como três ou mais batimentos de origem ventricular com frequência entre 60 e 110 bpm. Geralmente é um distúrbio transitório observado no IAM, às vezes após reperfusão, na intoxicação digitálica, na hipercalemia grave.

No ritmo idioventricular acelerado os batimentos de captura são comuns, o que é explicado pela frequência ventricular baixa.

A elevaçao da frequência sinusal de base pode causar supressão da arritmia.

Na hipercalemia a associação de ritmo sinoventricular associado a  QRS largo, chamado ritmo senoide, pode ocasionar um tracado similar ao observado. O rimo sinoventricular é até mais comum, o que torna difícil ou impossível, neste caso,o diagnóstico de certeza com base somente no traçado da arritmia.

Neste exemplo, após o emprego de gluconato de cálcio IV houve retorno do ritmo de base (fibrialção atrial com QRS estreito), o que é compatível com o diagnóstico de ritmo idioventricular acelerado. 

O relato de doença renal crônica em tratamento dialítico chama atenção para a possibilidade de hipercalemia.

No contexto de uma hipercalemia, ritmos com QRS largo (como o senoide, TV) é comumente observado na hipercalemia grave, com risco de morte iminente, o que demanda medidas terapêuticas de emergência, iniciando pelo uso de gluconato de cálcio IV.

O mais importante é o tratamento emergencial da hipercalemia, pelo risco de morte, com a suspeita diagóstica feita pelos dados clínicos e pela análise do ECG.

O gluconato de cálcio não diminui os níveis de potássio, mas antagoniza os efeitos da hipercalemia na membrana e pode reverter as alterações eletrocardiográficas induzidas pela hipercalemia em minutos. Pelo rápido início de ação pode ser uma medida salvadora quando há alterações que podem evoluir com parada cardíaca.
O tratamento da hipercalemia deve ser realizado quando existe alterações eletrocardiográficas ou o nível de potássio sérico é maior oi igual a 6,5 mEq/L.

Tratamento emergencial da hipercalemia:

1.       Gluconato de cálcio a 10%: 10-20 ml IV diluido em 100 ml SF ou SG a 5%, correr 2 a 5 min. Protege o miocárdio de arritmias graves, mas não altere a concentração sérica de potássio.
2.     Glicose + Insulina regular: 10U insulina R+ 50g de glicose. (150 ml  SG5 + 10 amp G50% + Insulina R 10 a 15 UI).
3.       Bicarbonato de sódio a 8,4%: 50 ml IV, quando há acidose metabólica.
4.     Agonista B2 inalatório (Fenoterol): 10-20 gotas + 5 ml de SF, 4-4 h. Causa redução dos níveis séricos de potássio.

O tratamento deve ser em três fases: primeiro-estabilização da membrana (gluconato de cálcio), segundo-reduzir os níveis séricos de potássio promovendo a entrada do potássio nas células do corpo (glicoinsulinoterapia, correção da acidose) e em terceiro-promover a retirada do potássio do corpo.

 Como medidas para diminuir os estoques e reduzir o potássio corporal citamos: o uso de resina de troca (poliestirenossulfonato de cálcio), que diminui a absorção intestinal de potássio (troca o potássio por cálcio no intestino grosso), furosemida e hemodiálise.

Referências:

Parham WA, Mehdirad AA, Biermann KM, et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.

Sartoretto BTAC, Sartoretto STAC, Athayde MS, Gentile JKA, Ribeiro Jr MAF. Hipercalemia: conduta na emergência. Emergência clínica 2010;05 (22): 10-13.

Walter A. Parham, Ali A. Mehdirad, et al. Hyperkalemia Revisited. Tex Heart Inst J. 2006; 33(1): 40–47.