TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO VENTRICULAR

O ECG mostra ritmo sinusal, BRE, com QRS muito largo (QRS=200 ms, ver V2). Paciente com cardiomiopatia não isquêmica, ICC CF III, disfunção sistólica grave (FE-S=20%), internado em PS com taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica (submetido a CVE). Realizou implante de cardiodesfibrilador átrio-biventricular (CDI + Ressincronizador).

MARCA-PASSO BIVENTRICULAR (RESSINCRONIZADOR)

O marca-passo biventricular é indicado para pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção sistólica grave e intervalo QRS largo no ECG, principalmente com BRE. O sistema para estimulação biventricular possui um eletrodo implantado no ventrículo esquerdo, geralmente por acesso endocárdico através do seio coronário, além dos eletrodos convencionais do átrio direito e ventrículo direito. O alvo é posicionar o eletrodo na parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo, que é a região que é ativada mais tardiamente no BRE. A estimulação simultânea (ou com pequena diferença) dos dois ventrículos leva à correção da dissincronia e melhora da função cardíaca.

Sabe-se de longa data que, no BRE há um padrão anormal de ativação, onde há retardos regionais no tempo de ativação do ventrículo esquerdo, tipicamente com um significativo retardo na ativação da região posterolateral em relação ao septo (dissincronia intraventricular), quando comparado com o normal. E também observa-se que a ativação do ventrículo esquerdo se processa com um retardo em relação à ativação do ventrículo direito (dissincronia interventricular). A dissincronia causa prejuízos hemodinâmicos e diminui o desempenho ventricular, sobretudo na presença de disfunção.

Após estimulação biventricular, observa-se modificações no traçado eletrocardiográfico. Comumente, mas nem sempre, o complexo QRS é mais estreito quando comparado ao padrão pré-implante e à estimulação convencional (estimulação apical do ventrículo direito. O eixo elétrico do QRS pode encontrar-se desviado para a direita. A estimulação a partir da parede lateral do ventrículo esquerdo é responsável por Q em DI (vetor orientado para direita). Em V1 o QRS pode ser positivo.

Em paciente com marca-passo biventricular são aspectos sugestivos de perda de captura do ventrículo esquerdo: QRS muito largo com padrão de BRE e ausência de Q em DI.

Conforme a Diretriz Europeia sobre Terapia com Dispositivo para Insuficiência Cardíaca, o marca-passo biventricular  é indicação classe I, visando reduzir morbidade e mortalidade, em pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV ambulatorial (NYHA), FE ≤ 35%, ritmo sinusal, com terapia medicamentosa otimizada e QRS com duração >= 120 ms e naqueles em classe funcional II, fração de ejeção ≤ 35%, ritmo sinusal, com terapia medicamentosa otimizada e QRS >= 150 ms. Na última indicação a preferência é por cardiodesfibrilador biventricular.

A indicação para pacientes com classe II foi implementada na última diretriz, com base em estudos de pacientes com este perfil clínico, como o MADIT-CHF. Este estudo mostrou que o ressincronizador combinado com CDI reduz o risco de eventos (eventos relacionados a IC) em pacientes com IC CF I e II, disfunção sistólica grave (FE ≤30%), primariamente no grupo com QRS de 150 ms ou mais

Referência:

Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace. 2010;12(11):1526-36.