CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA I: DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA: CLASSIFICAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULARES


Os autores de língua Inglesa, sobretudo norte-americanos, classificam os distúrbios de condução intraventriculares da seguinte forma:
1. BLOQUEIOS DE RAMO
1.1. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)
A. BRE COMPLETO
B. BRE INCOMPLETO
1.2. BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)
A. BRD COMPLETO
B. BRD INCOMPLETO
2. BLOQUEIOS FASCICULARES
2.1. BLOQUEIO FASCICULAR ANTERIOR ESQUERDO
2.2. BLOQUEIO FASCICULAR POSTERIOR ESQUERDO
2.3. BLOQUEIO FASCICULAR SEPTAL
3. BLOQUEIOS MULTIFASCICULARES.

Esta classificação é seguida pelos principais livros-textos internacionais de Cardiologia e Eletrocardiografia e recomendado pela AHA/ACCF/HRS (Surawick B et al JACC Vol. 53, No. 11, 2009).
Entretanto, diversas denominações e classificações são utilizadas pelas diferentes escolas. Por exemplo, o serviço de Eletrocardiografia do INCOR-USP, utiliza uma classificação algo diferente, a qual é endossada na última diretriz da SBC (Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos de 2009), editada por Dr. Carlos Alberto Pastore. Os bloqueios de ramo são divididos em direito e esquerdo. Não utilizam o termo bloqueio de ramo incompleto. Os bloqueios fasciculares (do ramo esquerdo) são chamados de divisionais: divisional anterossuperior, anteromedial e posteroinferior. A diretriz brasileira e os trabalhos oriundos da escola de eletrocardiografia do Incor definem também os bloqueios divisionais do ramo direito: divisional superior direito, divisional inferior direito (e atraso final da condução). O livro texto do Tranchesi classifica ainda o bloqueio de ramo esquerdo em: BRE leve a moderado e BRE grave.
Strauss e Selvester definem bloqueio de ramo esquerdo completo somente quando a duração do QRS é >=140 ms nos homens e >= 130 ms nas mulheres (J Electrocardiol.
2009;42:86-97, ou: Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:327: disponível em http://circep.ahajournals.org/cgi/reprint/1/5/327), invés do critério estabelecido: QRS com duração >= 120 ms. Estes autores argumentam que o bloqueio de ramo verdadeiro exigiria uma duração maior do QRS do que o estabelecido, considerando que o QRS de 120 a 140 ms resulta mais comumente de hipertrofia ventricular esquerda. Até porque previamente a duração do QRS era mensurada nas derivações periféricas, enquanto hoje se advoga considerar a derivação onde o QRS apresenta maior duração, comumente nas precordiais de V1 a V3.
Como diversas denominações e classificações são usadas o ideal seria um consenso internacional para uniformizar, o que facilita o entendimento e evitar confusões. A AHA/ACC/HRS tem elaborado as suas recomendações, conforme mostramos no início deste capítulo, a qual nem sempre é seguida. Termos como Hemibloqueio, em referência aos bloqueios fasciculares ainda são empregados, conforme podemos ver no artigo de revisão publicado na Circulation em 2007, por Autores argentinos, um dos quais (Marcelo V. Elizari) foi co-autor dos trabalhos originais de Maurício Rosembaum na década de 60, descrevendo os bloqueios fasciculares (hemiblock revisited : Circulation 2007;115:1154 1163; disponível em http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/115/9/1154).
Parece que a escola americana adotou, com poucas modificações, os conceitos e classificações propostos por Rosenbuam e colaboradores.
A controvérsia segue em relação ao chamado bloqueio anteromdial ou bloqueio fascicular septal (discutiremos posteriormente este tópico). A existência do fascículo septal é em geral aceita, sendo que a anatomia do sistema de condução apresenta muitas variações; entretanto, os critérios eletrocardiográficos do bloqueio anteromedial não apresentam unanimidade na literatura médica. Em geral, os trabalhos de língua inglesa dedicam muito pouco espaço a este distúrbio de condução, muitos livros-texto sequer citam os critérios para diagnosticar este distúrbio de condução.

QUAL O DIAGNÓSTICO 5

QUAL É O DISTÚRBIO DO RITMO PRESENTE NESTE TRAÇADO?

RESPOSTA DO ECG ANTERIOR

Trata-se de um BAV avançado ou de alto grau com relação 3:1 (duas ondas P bloqueadas e uma P conduzida), como muito bem comentou o Dr. Marcel. Observe que o intervalo PR é constante no ECG, compatível com batimentos conduzidos. No nosso caso, o QRS é largo, com padrão de BRD + BFAE, compatível com comprometimento infranodal. O bloqueio AV de alto grau é definido pela presença de duas ou mais ondas P bloqueadas, sendo a relação 3:1, 4:1 ou maior. O intervalo PR dos batimentos conduzidos é constante. No BAV total existe completa dissociação AV e as ondas P seguidas por QRS não estão relacionadas e tem intervalo PR variável, embora no BAV total possa haver só pequena variação no intervalo P-QRS que pode ser imperceptível, o que poderia sugerir condução AV, sendo necessário traçados longos de ritmo para evidenciar a variação do intervalo PR. Geralmente o BAV de alto grau tem as mesmas implicações clínicas do BAV total e apresenta comumente localização intra- ou infra-His (infranodal). Pode cursar com crises de Stokes-Adams (perda súbita de consciência, geralmente repetitivas e com convulsões). Causas de BAV de alto grau: infarto do miocárdio, degenerativo (doença de Lev-Lenegre), doença de Chagas, ação de drogas, inflamatório, etc. No caso em tela não havia evidência de infarto do miocárdio, nem a ação de drogas na condução AV; o paciente foi submetido a implante de marcapasso definitivo, com boa evolução. Como a sorologia para Chagas foi negativa e em se tratando de paciente idosa, o bloqueio foi atribuído a degeneração e fibrose idiopática do sistema de condução (doenças de Lev e Lenegre).

QUAL É O DIAGNÓSTICO 4?

ECG DE PACIENTE COM SÍNCOPE? QUAL O DISTÚRBIO DO RITMO?

RESPOSTA DO ÚLTIMO ECG (RESPOSTA DO 'QUAL É O DIAGNÓSTICO 3?')

O ECG MOSTRA BAV DE PRIMEIRO GRAU + BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD) + BLOQUEIO FASCICULAR ANTERIOR ESQUERDO (BFAE).
O INTERVALO PR=0,23 S. PRESENÇA DE QRS LARGO (0,16 S), PADRÃO DE BRD (rsR EM V1), E EIXO DESVIADO PARA ESQUERDA, A -60 GRAUS, O QUE CARACTERIZA O BFAE.
ESTA ASSOCIAÇÃO É CHAMADA BLOQUEIO TRIFASCICULAR, QUANDO O BLOQUEIO ACOMETE 3 COMPONENTES DO SISTEMA DE CONDUÇÃO. MAS O PR PROLONGADO PODE OCORRER POR RETARDO NO NÓ AV E NÃO CONSTITUIR O BLOQUEIO TRIFASCICULAR VERDADEIRO. O LOCAL DE CERTEZA DO RETARDO SÓ PODE SER DEFINIDO PELO ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO, QUE MOSTRA HV PROLONGADO NO BLOQUEIO TRIFASCICULAR.
ESTE TIPO DE BLOQUEIO É CARACTERÍSTICO DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA, MAS PODE SER REGISTRADO EM OUTRAS SITUAÇÕES COMO DOENÇA DE LEV-LENEGRE, CARDIOPATIA ISQUÊMICA. O IMPLANTE DE MARCAPASSO DEFINITIVO É GERALMENTE INDICADO NO BLOQUEIO TRIFASCICULAR, SE SINTOMÁTICOS (SÍNCOPE) E/OU COM HV MUITO PROLONGADO.