SÍNDROME DE WELLENS (BLOG DE CARDIOLOGIA ON LINE)

Muito interessante o relato de caso de síndrome de Wellens publicado pela Dra Márcia Cristina, no blog  Cardiologia on line.

Chama atenção o ECG inicial com alteração discreta do ECG, inversão de T em aVL e T plus-minus em V2. Mérito de quem atendeu o paciente.
Os pacientes que tenho visto com Wellens todos tinham ECG inicial pouco alterado, inespecífico. Nos traçados realizados nos dias seguintes, surge o padrão típico, quando geralmente o paciente encontra-se assintomático, isto é, após melhorar da angina.
O que temos observado com certa frequência é pacientes com IAM ser mal atendidos nos serviços de urgência/emergência, liberados com SCA, ou mais frequentemente, pacientes com IAM com supra de ST não realizarem reperfusão. Por outro lado, mutos pacientes são internados e encaminhados para hemodinâmica de forma inadequada, com condições como hipercalemia, HVE, cardiopatia crônica com BRE, etc.
Estes pacientes com síndrome de Wellens geralmente evoluem bem com angioplastia e stent.
Veja este exemplo aqui do nosso blog (7 de maio de 2011): relato e discussão.

Fonte:
Cristina, M. Sessão de caso clínico: dor torácica na emergência. Nucleos de Estudos em Cardiologia On line. Acesso: 12/02/2013.

APLICATIVO ECG PRATICO PARA IPHONE/IPAD

Mais um aplicativo desenvolvido por mim, disponível para dispositivos iOS: iPhone/iPad.

Trata-se do aplicativo "ECG Pratico", que consiste de um e-book básico de ECG (baseado no nosso livro e no conteúdo desse blog) e ferramentas que permitem o cálculo de parâmetros como o QTc (por Bazett e Hodges), algoritmos para a determinação do eixo elétrico no PF, diagnóstico de hipertrofias, taquicardias de QRS largo, incluindo o algoritmo de Brugada e aVR (Vereckei).
Disponível na Apple Store. Estas ferramentas constituem um diferencial no aplicativo. Eis algumas telas  (screenshots)

Screenshots do App ECG PRATICO (iPhone e iPad).

GRACE SCORE-Cálculo da mortalidade

                                                        (Aplicativo CARDIOSCORES)

O escore de risco GRACE foi obtido com base em um registro de grande número de pacientes e novos dados têm sido incorporados no decorrer do tempo. Então, com base em análise multivariada (regressão múltipla de Cox) foi criado um sistema de pontos, conforme o peso de cada fator. A equação seguinte foi obtida, incluindo como variáveis os fatores incluídos no escore, como idade, FC, PAS, creatinina, classe Killip de ICC, presença ou não de parada cardíaca à admissão, elevação de biomarcadores e depressão do segmento ST. As três últimas são variáveis categóricas.
O GRACE é empregado para avaliação de risco em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST, ou seja, angina instável ou IAM sem supra.
No aplicativo CardiScores, que desenvolvemos para iphone/ipad, a mortalidade hospitalar foi calculada com base nesta equação, com base no documento "Grace Risk Model Coefficients". Os valores de mortalidade são algo menores pelo cálculo efetuado pela GRACE web page, que faz o cálculo por faixas (no caso de variáveis contínuas), com dedução baseada nos pontos. O sistema que utilizamos para o cálculo é baseado nessa equação seguinte.


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EQUAÇÃO GRACE:

 doble x=(-7.7035)+((0.0531*[Idade Value])+(0.0087*[Fc Repouso Value])-(0.0168*[PA Sistolica Value])+(0.1823*[Creatinina Value])+(0.6931*[Classe Killip Value])+(1.4586*[PC admissao Value])+(0.47*[BioMarcadores])+(0.8755*[Depressao ST])).

MORTALIDADE (%)= 100*(pow(2.71828, x))/(1+pow(2.71828, x)).

 (PC à admissão e biomarcadores: 1, se presentes e 0, se ausentes).

       

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TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO VENTRICULAR

O ECG mostra ritmo sinusal, BRE, com QRS muito largo (QRS=200 ms, ver V2). Paciente com cardiomiopatia não isquêmica, ICC CF III, disfunção sistólica grave (FE-S=20%), internado em PS com taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica (submetido a CVE). Realizou implante de cardiodesfibrilador átrio-biventricular (CDI + Ressincronizador).

MARCA-PASSO BIVENTRICULAR (RESSINCRONIZADOR)

O marca-passo biventricular é indicado para pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção sistólica grave e intervalo QRS largo no ECG, principalmente com BRE. O sistema para estimulação biventricular possui um eletrodo implantado no ventrículo esquerdo, geralmente por acesso endocárdico através do seio coronário, além dos eletrodos convencionais do átrio direito e ventrículo direito. O alvo é posicionar o eletrodo na parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo, que é a região que é ativada mais tardiamente no BRE. A estimulação simultânea (ou com pequena diferença) dos dois ventrículos leva à correção da dissincronia e melhora da função cardíaca.

Sabe-se de longa data que, no BRE há um padrão anormal de ativação, onde há retardos regionais no tempo de ativação do ventrículo esquerdo, tipicamente com um significativo retardo na ativação da região posterolateral em relação ao septo (dissincronia intraventricular), quando comparado com o normal. E também observa-se que a ativação do ventrículo esquerdo se processa com um retardo em relação à ativação do ventrículo direito (dissincronia interventricular). A dissincronia causa prejuízos hemodinâmicos e diminui o desempenho ventricular, sobretudo na presença de disfunção.

Após estimulação biventricular, observa-se modificações no traçado eletrocardiográfico. Comumente, mas nem sempre, o complexo QRS é mais estreito quando comparado ao padrão pré-implante e à estimulação convencional (estimulação apical do ventrículo direito. O eixo elétrico do QRS pode encontrar-se desviado para a direita. A estimulação a partir da parede lateral do ventrículo esquerdo é responsável por Q em DI (vetor orientado para direita). Em V1 o QRS pode ser positivo.

Em paciente com marca-passo biventricular são aspectos sugestivos de perda de captura do ventrículo esquerdo: QRS muito largo com padrão de BRE e ausência de Q em DI.

Conforme a Diretriz Europeia sobre Terapia com Dispositivo para Insuficiência Cardíaca, o marca-passo biventricular  é indicação classe I, visando reduzir morbidade e mortalidade, em pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV ambulatorial (NYHA), FE ≤ 35%, ritmo sinusal, com terapia medicamentosa otimizada e QRS com duração >= 120 ms e naqueles em classe funcional II, fração de ejeção ≤ 35%, ritmo sinusal, com terapia medicamentosa otimizada e QRS >= 150 ms. Na última indicação a preferência é por cardiodesfibrilador biventricular.

A indicação para pacientes com classe II foi implementada na última diretriz, com base em estudos de pacientes com este perfil clínico, como o MADIT-CHF. Este estudo mostrou que o ressincronizador combinado com CDI reduz o risco de eventos (eventos relacionados a IC) em pacientes com IC CF I e II, disfunção sistólica grave (FE ≤30%), primariamente no grupo com QRS de 150 ms ou mais

Referência:

Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace. 2010;12(11):1526-36.

ESPAÇO PARA ECG (By FÁBIO SOARES)

O blog ECOBAHIA é especializado em temas de Ecocardiografia, mas vez por outra o autor, o Dr. Fabio Soares, mostra traçados de ECG interessantes para discussão, como este que pode ser acessado no link:

http://ecobahia-mitoseverdades.blogspot.com.br/2012/11/espaco-para-ecg-by-fabio-soares.html