ECG COM DISCUSSÃO 3

ECG de paciente com insuficiência cardíaca avançada, na época, há 2 anos, com CF (NYHA) IV (ambulatorial), portadora de prótese valvar aórtica há 3 anos.
O traçado mostra ritmo sinusal, bloqueio completo de ramo esquerdo, desvio do eixo elétrico para esquerda no plano frontal (AQRS=-60 graus), QRS com duração muito prolongada=0,18 s.
Os critérios principais para diagnosticar BRE são os seguintes: alargamento do QRS, com duração de 0,12 s ou mais; presença de ondas R alargadas, geralmente com entalhes e empastamentos, em derivações esquerdas (V5, V6, D1 e aVL); aumento do tempo do pico da onda R (tempo de ativação ventricular) em V5 e V6 > 0,06 s; ondas r pequenas ou ausentes em precordiais direitas, seguida por ondas S profundas e alteração da repolarização ventricular (ST/T oposto ao QRS). No BRE pode haver alteração significativa de ST, secundária, com supra de ST em derivações com QRS negativo e infradesnível nas derivações com QRS positivo.
O BRE está comumente associado a doença estrutural cardíaca, sendo raro em pessoas normais. Entre as causas principais de BRE temos, a hipertensão arterial sistêmica, as miocardiopatias, a cardiopatia isquêmica e a valvopatia aórtica.
O BRE está freqüentemente associado à insuficiência cardíaca, sendo um marcador de disfunção sistólica/diastólica e um marcador de mal prognóstico, sobretudo quando o QRS é muito largo. No paciente com BRE típico e insuficiência cardíaca, em maior proporção a etiologia é não isquêmica (miocardiopatia, hipertensiva, valvar).
O desvio do eixo elétrico no plano frontal (AQRS entre -30 e -90°) na presença de BRE tem sido atribuído a um retardo no tronco do feixe de His, associado a um maior atraso no fascículo anterossuperior. Está relacionado a um comprometimento mais difuso do sistema de condução, sendo registrado em cerca de 50% dos pacientes com BRE e insuficiência cardíaca sistólica. O AQRS com maior frequencia é normal ou desviado para esquerda no BRE; raramente, pode estar desviado para a direita.
As seguintes alteraçãoes (critérios) estão associados a disfunção ventricular sistólica em pacientes com BRE : QRS ≥ 0,16 s; anormalidade atrial esquerda (aumento da duração da onda P (≥ 0,12 s) ou pelo critério de Morris); desvio do eixo para esquerda ou direita (além de -30° ou > +90° no plano frontal) e ondas S de grandes amplitudes nas derivações precordiais V1 a V3. A presença de dois ou mais destes critérios é preditor de disfunção ventricular importante no ecocardiograma (fração de ejeção reduzida).
Neste ECG há 3 dos 4 critérios citados:QRS ≥ 0,16 s (0,18 s), desvio do eixo para esquerda e ondas S amplas em precordiais V1 a V3.
O ecocardiograma mostrou aumento das câmaras esquerdas (diâmetro diastólico do VE=68 mm), disfunção sistólica importante (FE por Simpson=18%), dissincronia interventricular e intraventricular significativa ao Doppler tecidual. PV aórtica normofuncionante.
Foi submetida a implante de marcapasso biventricular há 1ª e 6 m, encontra-se em CF II.
A indicação principal (classe I) para implante de marcapasso biventricular associado ou não ao cardiodesfibrilador é a seguinte, conforme as recomendações das diretrizes da ACC/AHA/HRS para dispositivos implantáveis (2008): pacientes com fração de ejeção ≤ 35%, ritmo sinusal, insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV ambulatorial (NYHA), com terapia medicamentosa otimizada e QRS com duração igual ou maior de 0,12 s. Nestes pacientes, o MP biventricular proporciona melhora clínica, diminuição na taxa de internações e redução na mortalidade.
FONTES:
1. Das MK, Cheriparambil K, Bedi A, et al. Prolonged QRS duration (QRS >/=170 ms) and left axis deviation in the presence of left bundle branch block: A marker of poor left ventricular systolic function? Am Heart J 2001; 142(5):756-9.
2. Fauchier L, Marie O, Casset-Senon D, et al. Reliability of QRS duration and morphology on surface electrocardiogram to identify ventricular dyssynchrony in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;92:341–344.
3. Cleland JGG, Daubert J-C, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L.et al for the Cardiac Resynchronization — Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2205;352: 1539–49.
4. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117;e350-e408.
5. Oliveira Neto, NR. Eletrocardiografia Clínica: uma abordâgem baseada em evidências. Cap 6 e 12; 1 edição, 2010 ed. Revinter, Rio de Janeiro, RJ.