RESPOSTA DO ECG ANTERIOR-QUAL O DIAGNÓSTICO 10?

O ECG mostra ondalações na linha de base com frequencia em torno de 375,com ondas irregulares, que lembram fibrilação atrial grosseira. O padrão lembra flutter atrial também até porque o RR é regular. Observando atentamente o traçado podemos ver que em D3, além de não apresentar as ondulações, podemos visualizar ondas P (pequenas, mas visíveis) antes do QRS. É importante lembrar que nos ECGs de três canais cada grupos de 3 derivações (I-II-III), (AVR-AVL-AVF), (V1-V2-V3), (V4-V5-V6) registram eventos ques são simultâneos; assim se existe P em D3, então existe P em D1 e D2. Em D1 e D2 as P estão escondidas na linha de base. Portanto, se trata de ARTEFATO simulando arritmia, neste caso causado por tremor muscular. Acrescento que na fibrilação atrial o ritmo é irregular e não regular como nesse exemplo, o que seria claramento percebido na faixa de frequencia cardíaca deste traçaco, de 88 bpm. Às vezes quando a resposta ventricular é muito elevada a fibrilação atrial pode parecer regular.
O diagnóstico de artefato somente é possível pela análise de D3.
Destaco que a interpretação do ECG é feita adequadamente quando se analisa o traçado com atenção, procurando ter uma visão global do traçado e também com atenção aos detalhes. Muitas vezes a chave para a correta interpretação é um detalhe que pode ser imperceptível aos olhos menos treinados. É importante estar sempre atendo aos dados clínicos do paciente. Muitas vezes um mesmo padrão eletrocardiográfico tem significado diferente, dependendo da idade e quadro clínico apresentado pelo paciente.

QUAL O DIAGNÓSTICO 10?

Observe atentamente esse ECG de um paciente idoso internado e dê o diagnóstico.
(CORTESIA DE DR. RODRIGO LOPES, RESIDENTE DE CARDIOLOGIA DO HUOL-UFRN).

Veja a resposta no link:

http://tracadosdeecg.blogspot.com/2010/10/resposta-do-ecg-anterior-qual-o.html

ESCORE DE SELVESTER (SELVESTER-STRAUSS)

O escore de Selvester foi desenvolvido na década de 80 por pesquisadores americanos com a finalidade de estimar o tamanho da área infartada (necrose). Constitui um sistema de critérios (50), com total de 31 pontos. Cada ponto vale 3% de área de necrose (scar). Recentermente, Strauss, do mesmo grupo de Selvester (Johns Hopkins) tem publicado vários estudos, inclusive estendendo a aplicação do escore para pacientes com miocardiopatia não isquêmica. Desenvolveu versões do escore para pacientes com hipertrofia ventricular e distúrbio de condução intraventricular, o que constituia uma limitação deste escore.
À primeira vista parece ser de aplicação muito complexa pelo grande número de critérios, mas gastamos na verdade pouco tempo para aplicar o escore. Tenho usado algumas vezes, inclusive foi posto no nosso livro de Eletrocardiografia, com todas as versões (normal, com HVE e dist. de condução) e mostramos um caso onde aplicamos o escore(incluindo a ressonância cardíaca com realce tardio).
A ressonância cardíaca com realce tardio é um exame que trouxe grande contribuição para a cardiologia nos últimos anos. É o padrão ouro para a quantificação da área infartada, para avaliar inflamação e fibrose na cardiomiopatias. Diferencia doença isquêmica de não isquêmica. É o melhor exame de imagem para o diagnóstico da displasia arritmogência do ventrículo direito.
Sabe-se que cerca de 30 a 40% dos pacientes com miocardiopatia não isquêmica tem fibrose na ressonância, sendo a existência de fibrose um marcador de mau prognóstico.
Voltando ao Escore de Selvester-Strauss: os estudos mostram que um escore elevado é um marcador prognóstico no pós-infarto. ´
Não deixa de ser incrível como este escore, baseado exclusivamente num exame simples como o ECG, seja capaz de predizer a área de fibrose (cicatriz) miocárdica conforme pode ser visto na ressonância com realce tardio com gadolínio (este sim um método caro e ainda pouco disponível).
Alguns estudos apontam que um escore elevado é um preditor de eventos arrítmicos em pacientes com insuficiência cardíaca. Um outro estudo recentemente publicado, observou que um escore=0 foi associado a uma menor probabilidade de TV/FV nos pacientes do SCD-HeFT (um importante "trial" que mostrou redução da mortalidade do Cardiodesfibrilador (CDI) em pacientes com insuficiência cardíaca em relação a amiodarona ou placebo).
Métodos para selecionar melhor os pacientes para implante de CDI tem sido buscados porque a maior parte dos pacientes que realizam implantes de CDI não recebem terapia apropriada (cerca de 60 a 70%). Muitas vezes fazemos a troca do gerador por desgaste de bateria e o dispositivo não aplicou um shock sequer em 4-5 anos, sendo implantado seguindo as indicações formais (diretrizes). Assim métodos como a "microalternância da onda T' e o "escore de ECG" poderia selecionar melhor os pacientes, sobretudo na prevenção primária, com a finalidade de melhorar a custo-efetividade do CDI. Lembro que prevenção primária refere-se a indicação de CDI no paciente de alto risco (exemplo: pós-IAM com disfunção grave, com miocardiopatia hipertrófica), mas que não apresentou eventos tipo TV/FV e/ou parada cardíaca ressucitada.

PARA LER MAIS:
1.Strauss DG, Selvester RH. The QRS complex—a biomarker that “images” the heart: QRS scores to quantify myocardial scar in the presence of normal and abnormal ventricular conduction. J Electrocardiol 42 2009 85–96.
2.Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy.J Am Coll Cardiol. 2006;48:1977–85.
Artigo completo: http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/48/10/1977
3.Strauss, D G. et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:327-33. Artigo completo:
http://circep.ahajournals.org/content/1/5/327.full
4.Strauss DG, Poole JE, Wagner GS, Selvester RH, et al. An ECG Index of Myocardial Scar Enhances Prediction of Defibrillator Shocks: An Analysis of the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT).Heart Rhythm. 2010 Sep 24
5. Oliveira Neto, NR. Escores Eletrocardiográficos. In: Eletrocardiografia Clínica: uma abordagem baseada em evidências. Editora Revinter, 2010, pp 345-358.

RESPOSTA DO ÚLTIMO ECG (QUAL É O DIAGNÓSTICO 9?)

O ECG inicial mostra bradiarritmia, FC em torno de 40 bpm e dissociação AV, e corrente de lesão + Q em parede inferior, compatível com IAM inferior associado a BAV total. O ECG realizado no seguimento mostra ritmo sinusal e necrose de parede inferior (Q D3-AVF). O BAV total que se instala no IAM inferior comumente é nodal, com escapes estáveis e reverte em 2 a 3 dias, com geralmente boa evolução (como neste caso). Portanto, geralmente responde à administração de atropina-1 a 2 mg EV, devido sua localização nodal. O implante de marcapasso provisório é recomedado, se o bloqueio não reverter com a atropina. Mas algus autores consideram que o implante de MPP não é isento de riscos e, como a resolução do BAVT em curto tempo no IAM inferior é expectada (especialmete com o uso de trombolítico), o implante de marcapasso poderia ser evitado, sobretudo no paciente estável, com escape de boa frequencia. (García García C, Curós Abadal A, et al.Duration of complete atrioventricular block complicating inferior wall infarction treated with fibrinolysis.Rev Esp Cardiol. 2005 Jan;58(1):20-6; disponível para download).
A lesão culpada no IAM inferior complicado com BAVT geralmente é a coronária direita (CD), proximal, muitas vezes com infarto de VD associado. A realização das derivações precordiais direitas é importante em todo caso de IAM inferior. A associação de infarto posterior é comum, sendo observado infradesnível de ST em V1-V2 e R proeminente em V1-V2. No caso apresentado existe um R predominante em V2, mas o infarto posterior não está bem caracterizado. Pode haver infarto lateral combinado também, o que não é observado neste caso apresentado.
O BAV também ocorre associado ao infarto anterosseptal e neste caso tem conotação diferente: é infranodal, tem escapes instáveis (com frequente necessidade de marcapasso provisório e, às vezes, definitivo), ocorre nos infartos extensos e tem mau prognóstico,com mortalidade muito alta.

TRABALHO DE PESQUISA

Um estudo que realizamos foi aceito para publicação no periódico: Annals of Nonivasive Electrocardiology, revista oficial da Sociedade internacional de Holter e Eletrocardiokogia não Invasiva (ISHNE). O estudo intitulado: "Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle block", foi aprovado pelo comitê de ética da UFRN (CEP-UFRN) e realizado em 2008 e 2009. Os 50 pacientes estudados realizaram ECG de 12-derivações e ecocardiograma com Dopller tecidual com avaliação de dissincronia. Foram coautores deste estudo: George Cobe Fonseca (que realizou todos os ecocardiogramas), Gustavo Torres, Marcos Pinheiro e George Miranda.
Uma vez aprovado, o trabalho passa ser propriedade da revista; portanto, não publicarei os nossos resultados por enquanto. Quando for publicado, postarei o link para a referida revista.
Considero uma vitória publicar em revista internacional, de língua inglesa, porque devido ao grande número de trabalhos que eles recebem se tornou hoje difícil conseguir uma publicação. É uma batalha. Basta observar o número de trabalhos brasileiros que são publicados por ano em revistas indexadas ao medline. Não são muitos, sobretudo se excluirmos os das revistas nacionais que são indexadas (ex.: Arquivos Bras de Cardiol).
Temos outros protocolos de pesquisa em andamento na área de Eletrocardiografia.

QUAL É O DIAGNÓSTICO 9?

Estes traçados são de uma paciente idosa (86 a) atendida com dor torácica. O primeiro ECG foi obtido à admissão e o segundo após alguns dias. Quais as alterações encontradas?

RESPOSTA DO ÚLTIMO ECG

O ECG basicamente mostra critérios para sobrecarga atrial esquerda associado a desvio do eixo para a direita (QRS predominantemente negativo em D1 e positivo em aVF). Os seguintes critérios de SAE são encontrados: aumento na duração da P em D2 (> 0,12 s), índice de Morris (componente terminal de P em V1 com amplitude > 1 mm e duração > 0,04 s). Além disso, a onda P é bimodal (2 componentes) em algumas derivações (em D1, D2) e o índice de Macruz é positivo: relação entre a duração da onda P e o segmento PR > 1,6, ou seja, o aumento da duração de P não é acompanhada de aumento do segmento PR. Apesar de muitas vezes esquecido, este critério descrito há muitos anos (1958) por Dr. Radir Macruz é válido.
Os critérios mais importantes para SAE são: aumento na duração da P e o de Morris.
A presença de desvio do eixo para a direita ou outros sinais de HVD associado a SAE sugere valvopatia mitral (estenose mitral ou dupla lesão mitral).
O surgimento de fibrilação atrial é frequente na valvopatia mitral.
Realmente este traçado é de um paciente com estenose mitral crítica, que apresentou descompensação clínica após o surgimento de taquiarritmia atrial com alta resposta ventricular.

OBS. Passei um período sem atualizar este blog porque estive com meu filho internado com dengue.