QUAL O DIAGNÓSTICO 12?

Quais as alterações do ritmo encontradas neste ECG?

RESPOSTA

BLOQUEIOS BIFASCICULARES

São caracterizados pelo envolvimento de dois componentes do sistema de condução. A forma mais comum é a combinação de bloqueio de ramo direito (BRD) e bloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE). Menos comum é a associação de BRD e bloqueio fascicular posterior esquerdo. As principais causas são: cardiopatia isquêmica, doença de Chagas e esclerose do sistema de condução (doença de Lev e Lenegre). A associação de BRD + BFPE tende a evoluir, em maior freqüência, para formas avançadas de bloqueio AV. Como exemplo, apresentamos dois traçados que mostram bloqueio bifascicular. No primeiro ECG observamos: ritmo sinusal, rS nas derivações inferiores, desvio do eixo para esquerda, com AQRS=-60 graus e S de D3> S de D2; presença de qR em V1, com R alargado. Assim caracterizamos a associação BRD + BFAE. O padrão esperado de BRD nas precordiais direitas é rsR; porém, devido a necrose septal associada existe amputação do vetor septal, com o aparecimento de qR. Neste traçado há ondas Q de V1 a V4, compatível com etiologia isquêmica. Entretanto, no idoso muitas vezes este tipo de bloqueio surge como conseqüência de esclerose e calcificação do sistema de condução.
O segundo traçado mostra padrão de BRD associado a bloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE): desvio do eixo para direita, em torno de 120 graus no plano frontal (QRS negativo em D1 e aVL e com maior projeção em D3), padrão qR nas derivações inferiores e R de D3 > R de D2. Este ECG é de uma paciente portadora de cardiopatia isquêmica e com várias coomorbidades (diabetes, vasculopatia periférica e doença renal crônica), a qual foi internada com insuficiência cardíaca diastólica (com função sistólica preservada).

ECG PARA DISCUSSÃO

ECG DE UM PACIENTE DE 62 ANOS, ATENDIDO COM DISPNÉIA EM REPOUSO. AO EXAME: CREPTANTES BIBASAIS, SOPRO SISTÓLICO EM FM ++, BULHAS HIPOFONÉTICAS, PA=110 X 70 MMHG. QUAIS AS ALTERAÇÕES MARCANTES NESTE TRAÇADO QUE FORNECEM INFORMAÇÕES SOBRE A ETIOLOGIA DA INSUFIÊNCIA CARDÍACA?


O ECG mostra ritmo sinusal,QRS com 0,12 s de duração, presença de Q em D1 e aVL e V5-V6 (complexo fragmentado). Observamos onda R ampla em precordiais direitas-V1, V2.
Estas alterações são muito sugestivas de necrose do septo e perede
livre do ventrículo esquerdo (VE). No BRE a necrose do septo se expressa pelo aumento do R de V1-V2. A explicação é que em virtude da necrose do septo esquerdo (do VE) ocorre aumento da magnitude dos vetores iniciais da esquerda para
direita, com o predomínio do vetor de parede levre de VD, o faz surgir a onda Q nas derivações esquerdas e aumenta o R em V1. Ou seja, no BRE a necrose septal se traduz, em V1, por aumento do R.
É o chamado bloqueio de ramo complicado (associado ao infarto).

Assim, certamente estamos diante e um paciente que apresenta insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica, com provável IAM prévio (antigo). O ECO mostrou aumento das câmaras edquerdas, com Ddve de 75 mm, FE de 30%, fluxo mitral restritivo. O cateterismo mostrou doença coronariana grave (multiarterial): DA lesão de 100 por cento no terço médio, Cx 80 medio e distal, circulaçao colateral grau II CD-DA, hipocinesia difusa 4+/4.

O ECG NA ESTIMULAÇÃO BIVENTRICULAR

O marcapasso biventricular ou terapia de resincronização é uma forma de estimulação empregada para o tratamento da insuficiência cardíaca, refretária ao tratamento clínico, disfunção sistólica importante (fração de ejeção ≤ 35%) e ECG com QRS largo (≥ 120 ms ou 0,12 s), geralmente com padrão de bloqueio de ramo esquerdo. O objetivo principal desta terapia é a correção da dissincronia, criada pelo distúrbio de condução intraventricular. A ressincronização cardíaca é efetivada por meio do marcapasso biventricular, com o implante de um eletrodo na parede posterolateral do ventrículo esquerdo, geralmente por acesso endocárdico através do seio coronário, além dos eletrodos convencionais no átrio direito e ventrículo direito, visando estimular os ventrículos ao mesmo tempo e corrigir a dissincronia. Esta forma de tratamento trás melhora clínica, maior tolerância ao esforço, melhora da função ventricular (redução dos diâmetros do ventrículo esquerdo e da fração de ejeção), redução das internações e aumento da sobrevida. Cerca de 70% dos pacientes obtem melhora após o implante do ressincronizador, enquanto aproximadamente 30% são considerados "não respondedores".
A indicação é baseada na presença de insuficiência cardíaca sintomática, apesar do tratamento medicamentoso otimizado, ECG mostrando QRS largo e disfunção sistólica importante (FE do VE <=35%).

Padrão Eletrocardiográfico na Estimulação Convencional e Biventricular

Na estimulação ventricular convencional o eletrodo é posicionado no ventrículo direito (VD), a estimulação tem início no VD, habitualmente na região apical ou próximo a esta. Assim a ativação progride da direita para a esquerda, de forma anormal por via muscular (fora do sistema de condução), produzindo um QRS alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo (rS ou QS em V1). O QRS é negativo nas derivações inferiores (D2,D3, aVF), com o eixo elétrico desviado para cima porque a estimulação ocorre próxima a ponta, assim a estimulação progride do ápice para a cima.
Na estimulação biventricular vários padrões são possíveis, mas geralmente o ECG é mais estreito quando comparado a estimulação convencional. O eixo elétrico encontra-se geralmente no quadrante superior direito: QRS negativo em D1 e em aVf. A estimulação progride da esquerda para a direita a partir da parede lateral do ventrículo esquerdo, sendo responsável por complexo QRS negativo em DI (vetor orientado para direita). O padrão qR ou QS em DI é característico. Em V1 o QRS pode ser positivo.
Em paciente com marcapasso biventricular o QRS largo, ausência de Q em DI, padrão de BRE sugere perda de captura do ventrículo esquerdo.
O RX de Tórax acima mostra um exemplo de sistema biventricular, sendo visível o gerador e os três eletrodos: o atrial direito, mais alto e em forma de anzol; o ventricular direito, orientado anteriormente para o esterno (RX em perfil) e o ventricular esquerdo (acesso pelo seio coronário), orientado posteriormente (perfil).
O ECG neste caso mostra QRS negativo em em DI e positivo em V1. Em geral o QRS sob estimulação biventricular se apresenta com Q em DI. Em V1 o QRS pode ser positivo ou não.

CONCEITOS BÁSICOS: O ECG NA ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL (MARCAPASSO)

O marcapasso é um dispositivo capaz de emitir um estímulo elétrico, que causa a despolarização atrial ou ventricular, dependendo do local onde a ponta do eletrodo está posicionada. No ECG o pulso emitido pelo marcapasso é representado por uma espícula.
Esta capacidade de causar a despolarização atrial e ventricular chama-se captura atrial e ventricular, respectivamente. No ECG a captura atrial pode ser reconhecida pela visualização da onda P após a espícula (ESPÍCULA-P), já a captura ventricular pela existência do QRS logo após a espícula (ESPÍCULA-QRS).
O sistema tem a capacidade de reconhecer a atividade espontânea do coração, o que se chama sensibilidade, evitando a liberação desnecessária do estímulo, para evitar o gasto de energia e a competição com o ritmo cardíaco próprio. Portanto, se o átrio (onda P) ou ventrículo (complexo QRS) assume um ritmo próprio, numa freqüência acima da freqüência mínima do marcapasso, então o sistema reconhece a atividade espontânea e não emite o estimulo artificial na referida câmara, permanecendo em "stand by". Caso a frequencia diminua abaixo da freqüência mínima, então o sistema passa a estimular.
Na estimulação convencional, usada no tratamento das bradiarritmias, os dispositivos podem ser UNICAMERAIS (um eletrodo no átrio ou ventrículo) ou BICAMERAIS (com dois cabos-eletrodos, um em cada câmara).
O modo de estimulação diz muito sobre a forma de operação do marcapasso e pode ser deduzido na maioria dos casos pela análise do ECG. São descritos pelo chamado código de letras, de uso internacional. Cada letra do código tem um significado. Os principais modos de estimulação são: VVI, DDD e AAI, e depende da(s) câmara(s) estimula(s) e sentida(s) e do modo de resposta: a primeira letra refere-se a câmara estimulada (átrio-A, ventrículo-V, as duas-D); a segunda letra corresponde a câmara sentida (A,V,D) e a terceira letra refere-se ao modo de resposta (inibido-I, resposta deflagrada ou "trigger"-T, ou os dois modos de resposta-D). Quando se ativa o biossensor, que é um dispositivo capaz de aumentar a frequencia cardíaca conforme a atividade física, a letra R é acrescida: VVIR, DDDR, AAIR.
No modo VVI, somente existe espícula antes do QRS, já que não há estimulação atrial: a atividade atrial é ignorada e somente o ventrículo é estimulado e sentido. Neste caso, se houver ondas P, estas estarão dissociadas, sem relação com o QRS. Ou então o ritmo é de fibrilação atrial (FA). A FA com baixa resposta (bloqueio AV) é indicação principal para o modo VVI ou VVIR. No modo DDD o MP mantem o sincronismo atrioventricular: é capaz de sentir a onda P e deflagrar ("trigger") o estímulo no ventrículo, o que é feito em certo intervalo de tempo para manter o sincronismo AV, o chamado intervalo atrioventricular (IAV) do marcapasso (MP), que corresponde ao intervalo PR. Operando desta forma o MP usa a onda P como parâmetro (sensor) para determinar a frequencia ventricular: se a frequencia atrial é de 100, então a cada onda P se segue uma espícula ventricular mantendo a frequencia cardíaca em 100. Mas tem um limite para não estimular o ventrículo numa frequencia muito alta, a chamada frequencia máxima de estimulação. Por outro lado, se a frequencia atrial é muito baixa, o MP passa estimular o átrio e o ventrículo, isto é, o ECG irá mostrar: ESPÍCULA-onda P, intervalo de tempo (IAV)-ESPÍCULA-QRS. O sincronismo AV é mantido porque a sequencia P-QRS é mantida conforme o IAV.
O modo é uma forma de programação. Falar em modo DDD não é sinônimo de marcapasso bicameral. O marcapasso bicameral pode ser programado em modo AAI (estimula e sente o átrio e é inibido-I- pela atividade atrial), em VVI (estimula e sente o ventrículo e é inibido-I-pela atividade ventricular) e em DDD (estimula e sente as duas câmaras, a estimulação é inibida por um evento espontâneo em cada câmara e o evento atrial deflagra a estimulação ventricular). A letra "D" do modo DDD significa "dual": primeiro D-estimula átrio e ventrículo; segundo D-sente átrio e ventrículo e terceiro D-modo de resposta: inibido por evento próprio (P ou QRS) e a atividade atrial faz o "trigger" no ventrículo (T). O D refere-se a presença das duas funções: I (inibido) + T (trigger).
Em linhas gerais, estes são alguns dos aspectos do funcionamento dos marcapassos que são importantes para entender o ECG, mas várias outras características e funções estão presentes nos sistemas atuais. O entendimento do funcionamento normal do marcapasso é a base para o reconhecimento das disfunções ou mal funcionamento. E o ECG desempenha papel importante no seu reconhecimento.