O ECG NA ESTIMULAÇÃO BIVENTRICULAR

O marcapasso biventricular ou terapia de resincronização é uma forma de estimulação empregada para o tratamento da insuficiência cardíaca, refretária ao tratamento clínico, disfunção sistólica importante (fração de ejeção ≤ 35%) e ECG com QRS largo (≥ 120 ms ou 0,12 s), geralmente com padrão de bloqueio de ramo esquerdo. O objetivo principal desta terapia é a correção da dissincronia, criada pelo distúrbio de condução intraventricular. A ressincronização cardíaca é efetivada por meio do marcapasso biventricular, com o implante de um eletrodo na parede posterolateral do ventrículo esquerdo, geralmente por acesso endocárdico através do seio coronário, além dos eletrodos convencionais no átrio direito e ventrículo direito, visando estimular os ventrículos ao mesmo tempo e corrigir a dissincronia. Esta forma de tratamento trás melhora clínica, maior tolerância ao esforço, melhora da função ventricular (redução dos diâmetros do ventrículo esquerdo e da fração de ejeção), redução das internações e aumento da sobrevida. Cerca de 70% dos pacientes obtem melhora após o implante do ressincronizador, enquanto aproximadamente 30% são considerados "não respondedores".
A indicação é baseada na presença de insuficiência cardíaca sintomática, apesar do tratamento medicamentoso otimizado, ECG mostrando QRS largo e disfunção sistólica importante (FE do VE <=35%).

Padrão Eletrocardiográfico na Estimulação Convencional e Biventricular

Na estimulação ventricular convencional o eletrodo é posicionado no ventrículo direito (VD), a estimulação tem início no VD, habitualmente na região apical ou próximo a esta. Assim a ativação progride da direita para a esquerda, de forma anormal por via muscular (fora do sistema de condução), produzindo um QRS alargado com padrão de bloqueio de ramo esquerdo (rS ou QS em V1). O QRS é negativo nas derivações inferiores (D2,D3, aVF), com o eixo elétrico desviado para cima porque a estimulação ocorre próxima a ponta, assim a estimulação progride do ápice para a cima.
Na estimulação biventricular vários padrões são possíveis, mas geralmente o ECG é mais estreito quando comparado a estimulação convencional. O eixo elétrico encontra-se geralmente no quadrante superior direito: QRS negativo em D1 e em aVf. A estimulação progride da esquerda para a direita a partir da parede lateral do ventrículo esquerdo, sendo responsável por complexo QRS negativo em DI (vetor orientado para direita). O padrão qR ou QS em DI é característico. Em V1 o QRS pode ser positivo.
Em paciente com marcapasso biventricular o QRS largo, ausência de Q em DI, padrão de BRE sugere perda de captura do ventrículo esquerdo.
O RX de Tórax acima mostra um exemplo de sistema biventricular, sendo visível o gerador e os três eletrodos: o atrial direito, mais alto e em forma de anzol; o ventricular direito, orientado anteriormente para o esterno (RX em perfil) e o ventricular esquerdo (acesso pelo seio coronário), orientado posteriormente (perfil).
O ECG neste caso mostra QRS negativo em em DI e positivo em V1. Em geral o QRS sob estimulação biventricular se apresenta com Q em DI. Em V1 o QRS pode ser positivo ou não.