São caracterizados pelo envolvimento de dois componentes do sistema de condução. A forma mais comum é a combinação de bloqueio de ramo direito (BRD) e bloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE). Menos comum é a associação de BRD e bloqueio fascicular posterior esquerdo. As principais causas são: cardiopatia isquêmica, doença de Chagas e esclerose do sistema de condução (doença de Lev e Lenegre). A associação de BRD + BFPE tende a evoluir, em maior freqüência, para formas avançadas de bloqueio AV. Como exemplo, apresentamos dois traçados que mostram bloqueio bifascicular. No primeiro ECG observamos: ritmo sinusal, rS nas derivações inferiores, desvio do eixo para esquerda, com AQRS=-60 graus e S de D3> S de D2; presença de qR em V1, com R alargado. Assim caracterizamos a associação BRD + BFAE. O padrão esperado de BRD nas precordiais direitas é rsR; porém, devido a necrose septal associada existe amputação do vetor septal, com o aparecimento de qR. Neste traçado há ondas Q de V1 a V4, compatível com etiologia isquêmica. Entretanto, no idoso muitas vezes este tipo de bloqueio surge como conseqüência de esclerose e calcificação do sistema de condução.
O segundo traçado mostra padrão de BRD associado a bloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE): desvio do eixo para direita, em torno de 120 graus no plano frontal (QRS negativo em D1 e aVL e com maior projeção em D3), padrão qR nas derivações inferiores e R de D3 > R de D2. Este ECG é de uma paciente portadora de cardiopatia isquêmica e com várias coomorbidades (diabetes, vasculopatia periférica e doença renal crônica), a qual foi internada com insuficiência cardíaca diastólica (com função sistólica preservada).
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