COMO DIFERENCIAR SCA COM SUPRA DE ST DA REPOLARIZAÇÃO PRECOCE (E VARIANTES)?

Uma dilema relativamente frequente nas Unidades de Emergências é o diagnóstico diferencial entre IAM com supra de ST e o supradesnível do segmento ST relacionado à repolarização precoce e variantes. Um destes padrões considerado variante do normal é o chamado padrão masculino, observado geralmente em homens jovens: elevação ascendente (côncava) do segmento ST nas derivações precordiais V1 a V4.

A repolarização precoce foi abordada na postagem anterior.

O supradesnível do ST que ocorre no IAM apresenta características típicas, tais como alterações recíprocas, isto é, depressão do ST em derivações cujos pólos positivos estão posicionados em direção oposta, surgimento de Q patológico e modificações das alterações nas primeiras horas e dias (alterações dinâmicas).

Ao contrário do IAM, nas condições citadas, o padrão eletrocardiográfico é em geral mantido, ou seja, não há a alteração dinâmica característica da fase aguda, nem o surgimento de ondas Q.

Apesar dos aspectos citados, as alterações no infarto agudo podem ser sutis na fase inicial, o que torna difícil o diagnóstico diferencial.

O primeiro aspecto a observar é o quadro clínico: o perfil de risco do paciente e os sintomas apresentados. A caracterização da dor ou desconforto torácico e sintomas associados devem ser feitas com atenção e paciência.

No ECG, os seguintes aspectos são compatíveis com IAM (adaptado de Smith SW et al. Ann Emerg Med 2012; 60: 45-56):

• Elevação do segmento ST > 5 mm em qualquer derivação.
• Segmento ST convexo em qualquer derivação precordial de V2 a V5.
• Presença de depressão de ST tipo alteração recíproca ("imagem em espelho").
• Presença de onda Q patológica em V2 a V4 (em qualquer uma).

O supradesnível > 5 mm sugere infarto e não repolarização precoce ou variantes, mas o supra de ST no IAM pode ser de pequena magnitude (1 a 3 mm), principalmente na fase inicial.

Ao contrário, são condições que sugerem repolarização precoce/variante:

• Homem jovem, atleta.
• Presença de onda J ou "espastamento" na onda R no final do QRS.
• Ausência de alteração recíproca.

A alteração recíproca (imagem em espelho) é geralmente observada na fase aguda do infarto. No infarto inferior, ocorre depressão do ST em D1 e aVL (as vezes só em aVL) e nas derivações V1-V3 (por envolvimento da parede posterior), enquanto no IAM anterosseptal a alteração recíproca é observada nas derivações inferiores.

IAM inferior e BAV total. Observar o supra de ST em DII, DIII e aVF. Dissociação com frequência atrial maior do que a frequência ventricular, que apresenta escape com QRS estreito. Houve reversão do bloqueio no seguimento e boa evolução clínica. Observe a depressão do ST em DI e aVL: alteração recíproca ou imagem em espelho.

A alteração observada em V1 (discreto supra de ST) sugere infarto do VD associado, o que frequentemente ocorre no IAM inferior com BAVT. Apesar do ritmo não ser sinusal, esta alteração em V1 deve ser valorizada neste caso porque o escape é alto, provavelmente, juncional (QRS estreito).

Paciente com sintomas isquêmicos há cerca de 6 h. IAM anterior extenso. Infra do segmento ST em DII-DIII-aVF: alteração recíproca ou imagem em espelho na parede inferior.