PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR E TAQUIARRITMIAS ASSOCIADAS A WPW

Autor: William Santos R. de Oliveira

(Revisado por Dr. Nestor Rodrigues de Oliveira Neto)

Mecanismos e Características

O potencial de ação é conduzido do nó sinusal aos ventrículos por uma via que contém o nó atrioventricular e o feixe de His. No nó atrioventricular, o impulso sofre um retardo que, no ECG, é traduzido pelo segmento PR.

Quando, no entanto, uma via acessória (ou: via anômala; feixe de Kent) entre os átrios e os ventrículos permite a ativação direta do miocárdio ventricular, sem o retardo do nó AV, dizemos que há pré-excitação. As alterações eletrocardiográficas decorrentes dessa condução caracterizam o padrão de Wolff-Parkinson-White (WPW).

Nesses casos, a ativação ventricular ocorre por duas frentes: uma originada pelo estímulo conduzido na via acessória e outra pelo sistema de condução normal.

No QRS, a ativação pela via acessória é mais precoce e ocorre com menor velocidade de condução. Dessa forma, há uma deflexão (onda delta) onde normalmente haveria o segmento PR, como se o QRS estivesse sendo "puxado". A excitação na onda delta é feita fibra-a-fibra, e, portanto, a duração do QRS se encontra aumentada.

Com isso, o eixo pode apresentar-se desviado, e a morfologia pode estar alterada em graus variáveis. Também ocorrem alterações secundárias de repolarização, como no BRE. No entanto, a ativação que ocorre pelo sistema His-Purkinje habitualmente dá uma configuração mais ou menos normal ao QRS.

Resumindo, o padrão típico de WPW se caracteriza por PR curto, onda delta, QRS largo e com alterações morfológicas (eixo alterado, surgimento ou perda de ondas q, ondas r amplas, etc.) e alterações secundárias da repolarização. As alterações específicas da morfologia e do eixo vão depender do local onde se localiza a via anômala e das suas propriedades de condução.
Em alguns casos, o mesmo paciente apresenta mais do que uma via acessória.

Localização da Via Anômala

Há diversos algoritmos que se dispõem a determinar a posição da via acessória, com acurácia questionável. A forma mais simples de classificação foi proposta por Rosenbaum et al. e é feita em tipos A e B.

• Tipo A: ondas delta positivas em V1, sugerindo via acessória que liga o AE  ao VE.
• Tipo B: ondas delta negativas em V1, sugerindo via acessória que liga o AD ao VD.

Outro método simples, proposto por Tonkin et al., considera as 3 localizações mais comuns da via acessória: parede livre do VE, posterosseptal e parede livre do VD. Para isso, é usado o eixo frontal do QRS 20 ms após o início da onda delta. 

• Via na parede livre do VE: eixo para a direita; 
• Via na parede livre do VD: eixo entre 0° e 90°;
• Via posterosseptal: eixo entre 0° e -90°.

Onda delta positiva em V1: WPW tipo A.

Onda delta negativa em V1: WPW tipo B.

Taquiarritmias e WPW

A importância clínica da via anômala reside principalmente na sua participação em mecanismos de macro-reentrada atrioventricular. Uma extrassístole ventricular pode não ser conduzida para os átrios pelo feixe de His, mas apenas pela via acessória. Depois da ativação atrial, o feixe de Kent pode ainda se encontrar refratário, e a estimulação ventricular dar-se apenas pelo sistema His-Purkinje. Assim, seria possível que os átrios fossem estimulados novamente pela via anômala, perpetuando o circuito de ativação.

Outro desencadeante possível é uma extrassístole atrial que encontre o feixe de Kent refratário, desça pelo feixe de His e volte pela via anômala. Esses dois mecanismos constituem a forma ortodrômica da taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV).

A FC na TRAV usualmente se encontra entre 150 e 250 bpm, geralmente em torno de 200 bpm. O QRS é normal na ausência de distúrbios intraventriculares, tendo em vista que a ativação se dá exclusivamente pelo sistema His-Purkinje (i.e., não há padrão de WPW). Suas principais características são:

• regularidade;
• ondas P' logo após o QRS, no ST-T;
• alternância do QRS;
• depressão difusa de ST, com supra em aVR;
• inversão de T.

O eixo das ondas P' varia com a posição da via anômala, mas é geralmente negativo para II, III e aVF; ondas P' negativas em I e II são sugestivas de TRAV no diagnóstico diferencial com taquicardia por reentrada nodal (TRN).

Outro aspecto importante da via acessória é seu papel nas chamadas taquicardias pré-excitadas. Essas arritmias apresentam QRS largo e bizarro, não raramente monofásicos e apiculados nas precordiais.

Têm 3 mecanismos básicos, sendo a ativação ventricular dada exclusivamente pela via acessória:

• fibrilação atrial;
• flutter atrial;
• TRAV antidrômica.

No flutter e na fibrilação, devido à resistência imposta pelo nó AV, os impulsos encontram na via anômala um caminho preferencial. Assim, os complexos são bizarros, e a frequência é muito elevada (às vezes 300 bpm ou mais). É característico também que os complexos apresentam diferenças entre si, devido à natureza caótica da atividade atrial. Não há, entretanto, alteração do eixo dos QRS, como na TV polimórfica.

A TRAV antidrômica tem em seu diagnóstico diferencial com TV algo muitas vezes difícil. Apresenta:

• ritmo regular;
• ondas P’ depois de cada QRS;
• morfologia bizarra.

Seu mecanismo é semelhante ao da TRAV ortodrômica, mas o impulso ativa aos ventrículos pela via anômala e aos átrios pelo feixe de His. A FC é semelhante à da TRAV ortodrômica.

As taquicardias pré-excitadas podem ter padrão de BRD ou BRE, dependendo da localização da via anômala.

Uma característica importante das vias acessórias é que algumas permitem apenas a condução retrógrada do impulso. Nesses casos, o paciente pode apresentar episódios de TRAV sem ter o padrão de WPW no ECG de base.

Taquicardia de QRS estreito com ondas P' caindo no ST-T. TRAV ortodrômica.

Diagnóstico Diferencial das Taquiarritmias Associadas à Pré-excitação Ventricular

Outras formas de taquiarritmias, com mecanismos diferentes, são facilmente confundidas com as taquicardias por reentrada atrioventricular.

O diagnóstico diferencial da TRAV ortodrômica é, principalmente, com TRN e flutter atrial. Alguns aspectos devem ser destacados:

• Geralmente na TRN as P' apresentam-se como pseudo r' em V1 e aVR e pseudo s em D2, D3 e aVF. Isso ocorre por o RP' na TRN ter duração menor.
• Na TRAV com via lateral esquerda, a onda P' é negativa em D1 e aVL, padrão que não ocorre na TRN.
• Na TRAV, a onda P' pode ser negativa em II, III e aVF, padrão que não ocorre na TRN.
• Alternância do QRS é mais comum em TRAV;
• Infradesnível de ST de V3 a V6 e supradesnível em aVR são sugestivos de TRAV.
• No flutter, há alterações da linha de base e geralmente a condução não é 1:1. Portanto, não é visto o padrão de 1 onda P' para cada QRS. Os raros casos de flutter 1:1 apresentam FC muito alta, nos limites ou além da faixa comum para TRAV (até 250 pbm).

Já a TRAV antidrômica, por apresentar QRS largo, pode ser confundida com TV. O diagnóstico diferencial pode ser difícil.

• Na TRAV antidrômica, sempre cada QRS é acompanhado por uma onda P’ (nem sempre visível). Portanto, dissociação AV é indicativo de TV.

FORMAS INCOMUNS

• Tipo Mahaim

As fibras de Mahaim compõem uma via acessória que conecta o AD ao ramo direito. Um circuito de reentrada que envolva essas fibras apresenta morfologia de BRE, tendo no ECG de base um padrão normal ou de pré-excitação mínima.

• Síndrome de Lown-Ganong-Levine (LGL)

O conceito de LGL como entidade individualizada é questionado. A síndrome foi descrita em 1952 e tem prevalência estimada em 0,5% da população; caracteriza-se por PR curto com QRS normal e predisposição a arritmias (TRN, FA e TV). No entanto, ainda não tem definido um mecanismo patogênico específico, e a síndrome pode na verdade ter causas variadas.

REFERÊNCIAS

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8. Bauernfeind RA, Swiryn S, Strasberg B, Palileo E, Wyndham C, Duffy CE, Rosen KM. Analysis of anterograde and retrograde fast pathway properties in patients with dual atrioventricular nodal pathways: observations regarding the pathophysiology of the Lown-Ganong-Levine syndrome. Am J Cardiol. 1982;49(2):283-90.