RESPOSTA DO ECG ANTERIOR: QUAL O DIAGNÓSTICO 23?

O ECG mostra ritmo de fibrilação atrial e BRD com desvio do eixo para a direita (complexo QRS predominantemente negativo em D1 e positivo em aVF). O QRS é muito largo, em torno de 0,17 s.

O padrão qR nas derivações inferiores, com R de D3 > R de D2 associado a desvio do eixo para a direita é característico do bloqueio fascicular posterior esquerdo, porém o BFPE é raro, sendo um diagnóstico de exclusão. Ou seja: o diagnóstico do BFPE é feito com base nos critérios citados tomados conjuntamente com os dados clínicos para excluir outras condições que se apresentam com desvio do eixo para a direita, tais como: HVD, infarto lateral e coração verticalizado.

Entretanto, há em tese uma aparente falha nestes critérios de BDPE porque, como exemplo, um paciente que apresenta dilatação moderada do ventrículo direito pode ter lesão do sistema de condução e BFPE, e o padrão típico resultar primariamente do distúrbio de condução (isto é, há BDPE), mas o diagnóstico de BDPE não pode ser estabelecido pelos critérios atuais através dos métodos utilizados.

Em se tratanto de BDPE (o que não é o caso do nosso ECG) há tendência a evolução com BAV avançado/total e síncope.

No exemplo apresentado, o paciente é portador insuficiência cardíaca secundária a dupla lesão mitral reumática, insuficiência tricúspide, hipertensão pulmonar e dilatação importante das câmaras direitas.

O BRD pode ser registrado em pessoas normais, não associado a doença, mas também pode estar associado a cardiopatia (ex.: cardiopatia chagásica, cardiopatia isquêmica), sendo inclusive um marcador de pior prognóstico em certas condições (ex.: infarto agudo do miocárdio, cardiopatia isquêmica).

A presença de alterações associadas como fibrilação atrial, desvio do eixo, ondas Q, depressão de ST sugere cardiopatia.

Obrigado a todos pelos comentários.

QUAL O DIAGNÓSTICO 23?

ECG de homem de 38 anos internado com insuficiência cardíaca descompensada. Quais as alterações encontradas?

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RESPOSTA DE QUAL O DIAGNÓSTICO 22?

Os dois traçados (v. Qual o diagnóstico 22?), de pacientes diferentes, apresentam critérios de HVE e ondas T profundas amplas.
O primeiro ECG é de um paciente com estenose aórtica grave, com clínica de insuficiência cardíaca. Há critérios de voltagem e padrão de strain, porém as ondas T são profundas e tendem à simetria, com aspecto sugestivo de T isquêmica. A coexistência de coronariopatia obstrutiva é frequente na estenose aórtica adquirida, mas neste caso o cateterismo revelou coronárias normais. Apesar da ausência de coronariopatia obstrutiva, pode haver isquemia miocárdica relativa pelo aumento do estresse parietal (hipertrofia, aumento da pressão intraventricular) e maior consumo de 02.
O segundo ECG de um paciente com atendido com sintomas de dispnéia e dor torácica. A hipótese inicial foi de insuficiência coronariana aguda. O cateterismo foi normal. O paciente já havia feito previamente outro cateterismo (sem ventriculografia), sem evidências de doença coronariana (parece que não acreditaram que poderia ser outra etiologia além de ICO!). O ecocardiograma foi compatível com cardiomiopatia hipertrófica com predomínio apical.

Considerações:

1. Diante de traçados com ondas T profundas associadas a critérios de voltagem devemos pensar em insuficiência coronariana, HVE por estenose aórtica, cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatia hipertrófica.
2. A cardiomiopatia hipertrífica apical exibe o padrão eletrcardiográfico deste segundo ECG: ondas T amplas, profundas, principalmente nas precordiais, associados a critérios de voltagem. O primeiro ECG apresentado neste blog foi de miocardiopatia hipertrófica, em 30 de maio de 2010.
3. Ondas T profundas podem ser obdervadas no AVE, principalmete na hemorragia subaracnoidea: ondas T profundas, largas, associadas ao QT longo e bradicardia sinusal (chamadas T cerebrais).

RESPOSTA À ENQUETE E DISCUSSÃO SOBRE A DURAÇÃO NORMAL DO QRS

Em relação a última enquete "Qual o limite superior da duração do intervalo QRS que você considera como normal no adulto?"

49 visitantes responderam: a maioria  (51%) considerou 0,12 s como limite superior para a duração do QRS, 20% dos visitantes consideraram como normal um QRS até 0,11 s, 16% até 0,09 e 12% até 0,10.
Participe das enquetes!

Então, qual o valor que devemos considerar como limites para a duração do complexo QRS?
Thomas Lewis no início do século, observou apropriadamente que o "QRS normal é estreito e sua duração < 0,10 s".
Os autores consideravam como normal um QRS entre 0,06 a 0,10 s, alguns recomendando medir a duração do QRS nas derivações periféricas e outros recomendando considerar a duração onde o QRS apresenta maior duração.
Esta diferença de método já é uma causa de confusão, desde que o QRS apresenta maior duração nas derivações precordiais, geralmente em V1 a V3. Outros tomam por base medidas realizadas por computador.
A duração do QRS varia um pouco entre as derivações pelo fato de que os vetores iniciais e/ou finais do complexo podem podem apresentar projeção perpendicular ao QRS e resultar em atividade isoelétrica.
Um dos principais estudos usados como referência para os valores normais de vários parâmetros no ECG é o de Mason et al, publicado no Journal of Electrocardiology, em 2007. De uma população de 79.743 indivíduos, os autores separam um grupo de 46.129 pessoas com probabilidade muito baixa de doença cardiovascular. Os valores encontrados foram:
1. DURAÇÃO DO QRS NO SEXO MASCULINO: 71-109 ms
2. DURAÇÃO DO QRS NO SEXO FEMININO: 68-107 ms.
Os limites (inferior e superior) referem-se aos percenteis 2 e 98%.
Assim, com base neste estudo devemos considerar no moemento como normal um QRS de 0,07 a 0,11s, medido na derivação onde o QRS apresenta maior duração. Esta critério tem sido adotado em geral na literatura americana, por exemplo: o livro de Marriott e o Braunwald (capítulo de Eletrocardiografia escrito por Mirvis e Goldberger). Outros como Sgarbossa (livro texto de Eric Topol) consideram como normal um QRS de 0,07 a 0,10s.
A diretriz brasileira da SBC de 2009 considera como normal um QRS inferior a 120 ms. Esta recomendação não é baseada em um estudo que analisou a duração do QRS normal em uma população, e que poderia ser tomada como referência.
O limite de 120 ms é usado como referência para devidir as taquicardias em QRS estreito e largo, para definir os bloqueios de ramo, mas não deve ser empregado como parâmetro para delimitar a normalidade do QRS.
Um QRS entre 110 e 120 ms provavelmente é anormal, sendo causado por hipertrofia ventricular, bloqueios fasciculares, bloqueios de ramos incompletros, pre-excitação, etc.
No momento, parece mais adequado considerar como normal um QRS com até 0,11 s (110 ms) de duração.
É importante a realização de novos estudos para definir os parâmetros de normalidade em certas populaçãoes, como na população brasileira.

     Referências:

 1. Wagner GS. Marriott's Practical electrocardiography. 11 th ed. 2008; pag. 53. Lippincott Williams and  Wilkins, Philadelphia, PA.
2. Mason JW, Ramseth DJ, Chanter DO, et al. Electrocardiographic reference ranges derived from 79,743 ambulatory subjects. J Electrocardiol 2007;40:228–34.
3. Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, et al.Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizesda Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19.