ERROS E PROBLEMAS TÉCNICOS NO ELETROCARDIOGRAMA II

Já comentamos aqui sobre erros e problemas técnicos na realização do Eletrocardiograma. Agora trataremos da inversão de eletrodos. Tomamos como base o excelente artigo de Bennett et al, de 2009 (referência abaixo).
A inversão na colocação dos cabos (eletrodos) é um problema técnico relativamente comum durante a realização do eletrocardiograma e pode ser responsável por erros na interpretação do traçado. Mais comumente observamos a troca dos eletrodos dos membros superiores, o que resulta no registro de complexos negativos na derivação I e complexos positivos em aVR. Mas a inversão dos eletrodos pode também ser responsável por modificações nas derivações II e III, quando envolve o eletrodo da perna esquerda, e produzir ou mascarar padrão de necrose. E neste caso exigem atenção para o seu reconhecimento.
Para a realização do eletrocardiograma são conectados cabos, codificados por cores, em cada derivação: braço direito (vermelho), braço esquerdo (amarelo) e perna esquerda (verde). O cabo da perna direita (preto) é o chamado “terra” e não apresenta polaridade, ou seja, é neutro. Na verdade pode ser posto em qualquer parte do corpo, mas habitualmente é colocado na perna direita.
As pernas funcionam como condutores lineares que se intercomunicam, apresentando praticamente o mesmo potencial na extremidade distal ou na coxa, na perna direita ou esquerda. O ângulo inferior do triângulo de Einthoven seria na sínfise púbica, mas por praticidade e por não alterar o ECG final, o cabo (eletrodo do membro inferior) é colocado na perna esquerda.
Como regra geral, conforme observa Bennet t et al, as deflexões registradas em aVR e V6 são recíprocas (em polaridade), isto é, se aVR apresentar padrão rS, então V6 registrará qR. O mesmo se verifica com a onda P e T. Assim, no ritmo sinusal a onda P é negativa em aVR e positiva em V6.
A inversão dos eletrodos de DI, ou seja, a troca entre o eletrodo do braço esquerdo (amarelo) e o do braço direito (vermelho) é a mais frequentemente observada e mais facilmente reconhecida. Neste caso os complexos de aVR e V6 serão concordantes (não recíprocos). A derivação I registrará P-QRS-T negativos, enquanto aVR registrará deflexões com polaridades concordantes com as de V6. Deve-se ter muito cuidado quando se observa QRS negativo em D1 pela possibilidade de troca de eletrodos durante a realização do ECG. O eletrodo explorador de D1 erradamente colocado no membro superior direito captará desta forma um potencial negativo, já que a atividade elétrica atrial e ventricular se dirige para a esquerda, afastando-se do eletrodo explorador.
A inversão de DII, isto é, entre o eletrodo do braço direito (vermelho) e o do pé esquerdo (verde), ocasionará modificações em todas as derivações periféricas, com exceção de aVL. A derivação II tende a exibir P-QRS-T negativos. As derivações aVR e aVF são transpostas: aVR corresponde a aVF e vice-versa. O critério de reciprocidade aVR-V6 não ocorrerá e o padrão de aVR será concordante com o de V6. A inversão de DII tanto pode ocasionar padrão de infarto, como pode mascarar um padrão de necrose.
A inversão de DIII, causada pela troca dos eletrodos do braço esquerdo e da perna esquerda não afeta aVR e os complexos nesta derivação continuam recíprocos em relação aos registrados por V6. O reconhecimento da inversão dos eletrodos de DIII não é tão facilmente percebido. Haverá reversão entre aVF e aVL. A onda P pode apresentará maior amplitude em DI do que em DII e a derivação III exibirá onda P com uma fase inicial negativa seguida por fase positiva. Um estudo encontrou sensibilidade alta (90%) e especificidade baixa (38%) para estes dois critérios para apontar inversão de DIII (Abdollah H, Milliken JA. Am J Cardiol 1997;80:1247–9). A análise comparativa entre traçados sucessivos ajuda para que se faça a suspeita da inversão.
Portanto, a inversão de DI é geralmente de fácil reconhecimento. Mas, as inversões dos eletrodos de DII e DIII são provavelmente ignoradas com certa frequencia na prática clínica.
O reconhecimento de inversão de eletrodos pode ser especialmente difícil quando o ECG é alterado pela presença de padrões de necrose, distúrbio de condução, pré-excitação, desvio do eixo, ritmos ectópicos, etc.
A inversão entre os eletrodos da perna esquerda (verde) e o da perna direita (preto; terra) praticamente não modifica o eletrocardiograma, já que praticamente não há diferença de voltagem entre as duas pernas, como foi explicado no início. Entretanto, quando ocorre troca entre o eletrodo “terra” (preto) e o eletrodo do braço direito (vermelho), DII exibe uma linha com ausência de deflexões (ausência de P-QRS-T), já que não há diferença de potencial entre as duas pernas. Sendo a troca entre o eletrodo “terra” (preto) e o eletrodo do braço esquerdo (amarelo), a derivação III não apresentará deflexões. Ocasionalmente no ECG realizado corretamente podemos registrar uma derivação onde o complexo QRS se apresenta isodifásico pela projeção perpendicular dos vetores do QRS nesta derivação. Mas neste caso a onda P e T estarão presentes normalmente. O registro de linha sem atividade elétrica em DI é incomum, já que se torna necessário a inversão entre os dois eletrodos dos braços com os das pernas.

Podemos ver nos exemplos ECGS obtido de um mesmo indivíduo nas principais situações descritas:
                                              
                                                 

ECG basal: ritmo sinusal, alteração inespecífica da repolarização ventricular. As deflexões registradas em aVR e V6 são recíprocas.

                                               

Troca dos eletrodos de D1: onda P e QRS negativos em D1; aVR concordante com V6 (ausência de critério de reciprocidade aVR-V6). Observe que o aVR registrado corresponde a aVL e vice-versa

Inversão de DII: afeta quase todas as periféricas (com exceção de aVL). DII exibe complexos negativos. Como envolve a troca do eletrodo do braço direito, aVR se torna concordante com V6.

Inversão de DIII: onda P em DI > DII, onda P negativa em DIII, padrão recíproco entre aVR-V6 preservado (não houve alteração no eletrodo do braço direito)

Troca do eletrodo do braço direito (vermelho) com o terra (preto). DII=potencial do eletrodo vermelho-potencial do eletrodo verde. Como ambos estão nos membros inferiores a diferença de potencial é igual a zero, sendo registrado ausência de atividade elétrica ("assistolia") em DII. Outras derivações (DI, aVR, aVL) são também afetadas.

                                          

 
                          


REFERÊNCIA:

Bennett KR, Bennett FT and Markov AK. Observations on the use of the aVR-V6 relationship to recognize limb lead error. J Emerg Med 2009; 36 (4): 381-387.
Abdollah H, Milliken JA. Recognition of electrocardiographic left arm/leg lead reversal. Am J Cardiol 1997;80:1247–9.