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ATUALIZAÇÃO: ALGORITMO DE BARCELONA PARA O DIAGNÓSTICO DE IAM ASSOCIADO A BRE

Os critérios eletrocardiográficos para diagnóstico de IAM associado BRE apresentam sensibilidade relativamente baixa. Por exemplo, a sensibilidade dos critérios originais de Sgarbossa foi de somente 20% em uma metanálise, enquanto a modificação do 3º critério, com a adoção dos critérios de Sgarbossa modificado por Smith, resulta em sensibilidade moderada.

Este tópico já foi abordado aqui. 

Assim, visando melhorar a sensibilidade para o diagnóstico de IAM associado a BRE, recentemente foi publicado um estudo com o chamado algoritmo de Barcelona, que pode ser considerado como um refinamento dos critérios prévios. Este algoritmo foi desenvolvido e validado com base numa corte de pacientes com suspeita de IAM e BRE, referidos para angioplastia, os quais foram divididos em dois grupos: derivação (n=153, 61 com IAM) e validação (n=107, 40 com IAM). Um grupo de 214 pacientes com BRE sem suspeita de IAM serviu como controle.

Neste estudo, o algoritmo de Barcelona apresentou alta sensibilidade (93%) e alta especificidade  (94%) para o diagnóstico de infarto agudo na presença de BRE, com AUC de 0,93,PPV=90 (78-96) e NPV=96 (88-98). A sensibilidade foi significativamente melhor do que o escore de Sgarbossa (33%) e Sgarbossa modificado por Smith (68%), mantendo alta especificidade.

O algoritmo de BARCELONA é considerado positivo na presença de qualquer um dos seguintes:

1. Desvio concordante do ST≥ 1 mm em qualquer derivação, a saber:

a) Supra concordante de ST ≥ 1 mm, em qualquer derivação (critério 1 de Sgarbossa);

b) Depressão concordante de ST ≥ 1 mm, em qualquer derivação.

2. Desvio de ST ≥ 1 mm, discordante do QRS, em qualquer derivação com máximo R ou S com voltagem ≤ 6 mm (0,6 mV).

Como se ver, este algoritmo é baseado naqueles critérios descritos por Sgarbossa, com modificações. A maior modificação foi no último critério, em que a análise do ST discordante foi significativa somente quando havia relativa baixa voltagem do QRS (R ou S com voltagem ≤ 6 mm). Ao contrário, o escore original de Sgarbossa não especifica amplitude de QRS (somente se há supra discordante ≥ 5 mm), porém este critério não é suficiente por si só para diagnosticar IAM e, na realidade, ocorre com certa frequência em pacientes com BRE de etiologia não isquêmica (falso-positivos), principalmente em traçados de BRE com ondas S amplas em V1-V4.  Há um racional para a inclusão da amplitude do QRS neste critério 2 do algoritmo de Barcelona (máximo R ou S com voltagem ≤ 6 mm (0,6 mV), que é a observação de que a voltagem do QRS em V1-V3 é significativamente maior em casos de BRE e cardiomiopatia dilatada de etiologia não isquêmica quando comparado aqueles com BRE e cardiomiopatia isquêmica (que tem voltagem menor) (Bayes-Genes A, et al. Eur J Heart Fail 2003 Mar;5(2):165-70). Dessa forma, pacientes com infarto apresentam BRE de etiologia isquêmica e assim tendem a ter, em tese, derivações com complexo QRS de menor amplitude.  O critério de Smith, por sua vez, tem por base a proporção do supra do ST em relação a onda S: ST/S > 25%, assim, também sofre influência da amplitude do QRS.

Este algoritmo de Barcelona com critérios 1 e 2 é de aplicação relativamente simples e poderá ser uma ferramenta útil, se estudos de validação adicionais confirmarem esta maior acurácia.

O diagnóstico de IAM foi realizado quando havia oclusão arterial ou presença de placa com trombose, em caso com BRE novo ou presumidamente novo e sintomas isquêmicos, ou com TIMI ≥1 e presença de elevação e queda de troponina, acima do limite do percentil 99º (limite superior normal).

Uma preocupação diz respeito à porcentagem de pacientes que apresentam artéria culpada ocluída ou subocluída, o que é equivalente a IAM com supra de ST. Neste estudo, 73% dos pacientes apresentam TIMI 0-2 (49% com TIMI 0). No estudo de Smith (validação) de 45 pacientes com IAM, artéria culpada ocluída (com TIMI 0 ou 1) foi observada em 34 (75%). Em estudos de IAM com supra de ST é descrito que 1/3 a 1/4 dos pacientes não apresentam artéria ocluída na ocasião da angioplastia.

A seguir dois exemplos de traçados de pacientes atendidos em Unidade de Emergência com BRE e com IAM confirmados:

Neste exemplo, está presente o critério: desvio de ST ≥ 1 mm, discordante do QRS, em qualquer derivação com máximo R ou S com voltagem ≤ 6 mm (0,6 mV). Em V4, supra discordante (quase 2 mm) em complexo com S ≤ 6 mm. Observe também a presença do critério de Smith em V4.

Outro exemplo de BRE e IAM. Em V4, depressão (infra) concordante de ST ≥ 1 mm, em qualquer derivação. 

Para aplicar este algoritmo em paciente com sintomas isquêmicos e BRE, podemos inicialmente avaliar se existe supra de ST concordante de 1 mm ou mais, em qualquer derivação, ou infra de ST concordante  de 1 mm ou mais, em qualquer derivação. O outro critério é a presença de desvio de ST ≥ 1 mm, discordante do QRS, em qualquer derivação com máximo R ou S com voltagem ≤ 6 mm.  Aqui olhamos para as derivações com voltagem baixa de R ou S (com voltagem de 6 mm ou menor) se há supra ou infra de ST discordante em qualquer derivação. A presença de um destes critérios caracteriza algoritmo positivo (equivalente a IAM com supra). 

*Desvios concordantes ou discordantes de ST:

Supra concordante de ST: presença de elevação do segmento ST,  em QRS com polaridade predominantemente positiva (com onda R).

Infra concordante de ST: presença de depressão do segmento ST,  em QRS com polaridade predominantemente negativa (com onda S).

Supra discordante de ST: presença de elevação do segmento ST,  em QRS com polaridade predominantemente negativa (com onda R).

Infra discordante de ST: presença de depressão do segmento ST, em QRS com polaridade predominantemente positiva (com onda R).

Na presença de BRE, os desvios do segmento ST devem ser medidos no ponto J, em relação ao início do QRS (término do segmento PR) e considerados significativos se ≥ 1 mm, em qualquer derivação.

 

1. Di Marco A, et al. New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015573.

2. Mayers PH, et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J 2015;170:1255-1264.

PARADA CARDÍACA E TV POLIMÓRFICA DURANTE O EXERCÍCIO: RELATO DE CASO.

Relato de caso de parada cardíaca e TV polimórfica induzida por exercício, que publicamos no International Journal of Cardiovascular Sciences (IJCS).

Na página desse periódico está escrito: "The International Journal of Cardiovascular Sciences (Int J Cardiovasc Sci.) is published by the Brazilian Society of Cardiology on a bimonthly basis. Launched in 2015, its predecessors are Revista da SOCERJ and Revista Brasileira de Cardiologia, created in 1998 and 2010, respectively."

É sem dúvida um grande trabalho da SBC, que transformou a tradicional Revista da SOCERJ em um periódico internacional. Vale a pena ser consultado, tem muito conteúdo disponível, sem restrições.

MÉTODO SIMPLES PARA ESTIMAR O QTc

O seguinte método pode ser utilizado para estimar o QTc, apresentando excelente correlação com fórmula de Hodges.

Este método simplificado pode ser usado à beira do leito, quando o ECG não dispõe de medida automática do QTc e mesmo quando o QTc já é calculado por software, uma vez que a medida manual deve ser realizada. Ademais, o softwares disponíveis geralmente usam a fórmula de Bazett que não é recomendada quando a FC é maior do que 90 bpm ou menor do que 60 bpm.

Dito isto, vamos explicar este método, que foi apresentado neste artigo de nossa autoria:

De Oliveira Neto NR, De Oliveira W, Campos Pinto GD, De Oliveira ESR, Barros MDDS. (December 17, 2020) A Practical Method for QTc Interval Measurement. Cureus 12(12): e12122. doi:10.7759/cureus.12122.

A fórmula de Hodges [(QTc=QT medido+1,75 (FC−60)] é uma equação que utiliza a diferença FC-60 multiplicada por 1,75. Com base nesta equação e nos valores normais de QT e FC na faixa de 40 a 130, observamos que a substituição de 1,75 por 2,00, ou seja, QTc=QT medido+2x(FC-60), causa um acréscimo máximo de 7,5 ms na medida do QTc, visto quando a FC é de 90 bpm. Acima de 90 bpm e abaixo de 130 bpm, ocorre um aumento na diferença entre as duas fórmulas, porém a redução de 10 ms no valor final nesta faixa de FC aproxima os valores, com a maior diferença igual a 5 ms. Assim, este método pode ser usado para correção do QTc considerando que fornece valores de QTC próximos aos de equação de Hodges e, pela utilização de números inteiros, simplifica a determinação do QTc, que é obtido pela soma QT medido em ms mais o dobro da diferença (FC-60) (se FC>90 bpm, subtrair 10 ms do valor final). Tal regra pode se revelar útil à beira do leito, por permitir realizar a correção do intervalo QT de forma rápida, mesmo mentalmente, sem a assistência de aplicativos ou calculadoras. 

No estudo que realizamos, usando como base uma amostra amostra de 150 pacientes admitido com edema agudo de pulmão em Unidade de Emergência, a concordância entre este método e a fórmula de Hodges foi excelente, na faixa de FC de 40 a 130 bpm.

A medida do QTc por este método simplificado é explicado na figura seguinte:

Precisamos apenas realizar estas etapas:

1. Determinar o QT medido em quadrados pequenos e multiplicar esse valor por 40 ms.

2. Determinar a FC (FC=1500/RR). RR em quadrados pequenos.

3. QTc= QT medido + 2 (FC-60). Se FC > 90 bpm, reduzir 10 ms do valor final.

Ou seja: basta somar o dobro da diferença FC-60 ao QT medido, em ms, e em caso de FC > 90 bpm, reduzir 10 ms do valor final.

Neste exemplo, em ECG na velocidade usual de 25 mm/s:

1. QT medido: 13 quadrados pequenos=13x40=520 ms.

2. FC=1500/30=50 bpm.

3. QTc= 520 + 2x(50-60)

=520 + 2x (-10)=

=520+ (-20)=

=520-20=

QTc regra simplificada=500 ms.

QTc calculado por Hodges=503 ms.

Concordância entre as medidas:

Houve excelente concordância entre os dois métodos.

HIDROXICLOROQUINA, COVID-19 E INTERVALO QT.

(by Nestor R. de Oliveira Neto)

Hidroxicloroquina (HCQ) e COVID-19

Em meio a pandemia de COVID-19, em que pese a falta de evidência de eficácia, a hidroxicloroquina (HCQ) vem sendo usada como uma terapia para enfrentar este novo coronavírus (Sars-Cov-2). Estudos clínicos estão sendo iniciados com esta antiga medicação derivada da cloroquina, usada no tratamento da malária. A Organização Mundial da Saúde (OMS) está patrocinando um grande estudo multicêntrico internacional (SOLIDARITY Trial) com estratégias para tratar Covid-19, incluindo cloroquina e HCQ.

Sintetizada em 1946, pela a adição do radical hidroxila à cloroquina, a HCQ mostrou ser menos tóxica. Em virtude de sua ação imunomoduladora, a HCQ é aprovada para uso nas doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatoide.

HCQ e Prolongamento do QTc

Uma das preocupações com a HCQ é a possibilidade dessa droga causar prolongamento do intervalo QT e induzir arritmias malignas tipo torsades de pointes.

Os casos relatados são muito raros, geralmente após uso uso crônico, para o tratamento de doenças autoimunes, ou em casos de intoxicação aguda (overdose).

Em princípio, é improvável a HCQ causar grande prolongamento do QTc e torsades, em uso por pouco período de tempo. Entretanto, estamos diante de uma situação nova. Neste contexto de COVID-19, trata-se de pacientes com condição aguda, geralmente idosos, com disfunção orgânica e comorbidades, possível uso de medicações que alterem o QT (polifarmácia), presença de injúria miocárdica em alguns casos e distúrbios eletrolíticos, que são condições que podem predispor ao surgimento de QT longo, e arritmias com risco de vida.

No pequeno e limitado estudo francês de HCT em COVID-19, alguns pacientes utilizaram azitromicina associado a HCQ, o que tem sido sugerido como terapia em alguns protocolos iniciais. Destacamos que a azitromicina e outros macrolídeos têm sido relatados a prolongamento do QTc  e/ou torsades, de forma melhor documentada do que é relatado com a HCQ. A azitromicina recebeu um alerta de segurança do FDA em 2013, baseado em vários relatos de casos e em um estudo de coorte publicado no NEJM, que observou aumento de mortalidade de causa cardiovascular com este antimicrobiano.

Chama atenção um relato de Hancox et al sobre um documento de 2013 do laboratório fabricante do Zitromax (link  com página atualmente indisponível), que citou um estudo com 116 pessoas saudáveis, comparando o aumento do QTc após administração de 1000 mg de cloroquina isolada ou associada a doses crescentes de azitromicina (500-1000-1500 mg). Foi observado aumento do intervalo QTc com a administração dos dois fármacos, correlacionando-se com as doses de azitromicina: aumento de 10 ms (dose de 500 mg) e de 14 ms (dose de 1500 mg).

Como Medir o Intervalo QTc

A medida do QTc deve fazer parte rotineiramente da interpretação do ECG.

O intervalo QT é medido do início do QRS ao término da onda T e engloba a despolarização e repolarização ventricular (sístole elétrica).

Para realizar a sua medida, seleciona-se a derivação onde o QT é mais prolongado, em geral de V2 ou V3. O valor encontrado deve ser corrigido pela frequência cardíaca, uma vez que a sístole elétrica aumenta à medida que aumenta o intervalo RR: quando diminui a frequência cardíaca (FC), aumenta o intervalo RR e o QT; quando aumenta a FC, diminui o intervalo RR e o QT.

Para fazer a correção pela frequência cardíaca e obter o QTc existem várias fórmulas, sendo a equação proposta por Bazett a mais utilizada em estudo clínicos.

Bazett:

QTc=QT medido/√RR

Ou pela fórmula derivada: 
QTc=QT x √(FC/60).

Onde, nesta última fórmula: QT medido multiplicado pela raiz quadrada da razão FC/60. FC=frequência cardíaca: 1500/número de quadrados pequenos no traçado do ECG na velocidade usual de 25 mm/s.

Quando a frequência cardíaca encontra-se reduzida (<50 bpm="" elevada="" ou=""> 100 bpm), a fórmula de Bazett pode fornecer um valor irreal, sendo recomendado usar uma fórmula linear como a de Hodges:

QTc =QT medido + 1,75 (FC−60).

Deve-se considerar a derivação onde o  QT medido é mais prolongado e o ciclo RR precedente como parâmetro para o intervalo RR.

Valor considerado aumentado (QT prolongado): QTc maior do que 0,45s nos homens e maior do que 0,46s nas mulheres. Nas crianças (< 16 anos) pode-se considerar como aumentado um QTc > 0,45s.

No geral, o QTc é considerado curto quando é menor ou igual a 0,39s.

Como Monitorar o QTc

A monitorização do intervalo QTc deve ser realizada por meio da realização periódica do ECG, fazendo o cálculo conforme explicado anteriormente.

Um recente documento preliminar publicado faz as seguintes recomendações para pacientes com COVID-19 usando hidoexicloroquina e azitromicina:

1.     Obter ECG antes de iniciar e diariamente. Calcular o QTc (usar Bazett na maioria das situações).

2.     Descontinuar todas as outros medicações que prolongam o QT.

3.     Manter telemetria contínua enquanto sob tratamento.

4.     Não iniciar se QTc > 500 ms ou > 550 ms na presença de estimulação artificial (marcapasso) ou bloqueio de ramo.

5.     Descontinuar esta terapia se ocorrer aumento de ectopias ventriculares ou se ocorrer TV polimórficas.

A presença de fatores de risco para prolongamento do intervalo QTc e torsades, tais como idade avançada, associação de drogas que aumentam o QTc, condição médica aguda, hipocalemia e bradiarritmias são fatores descritos que exigem maior atenção e monitorização com rigor. O nível sérico elevado da droga também é um fator relacionado a maior ocorrência de aumento do QTc/torsades. Finalmente, lembramos que arritmias que arritmias são relativamente comuns em pacientes com COVID-19 pela condição em si, com 16,7% dos pacientes desenvolvendo arritmias e 7,2% dos casos evidenciando injúria cardíaca aguda, conforme série de casos de Wuham

Quais Drogas Podem Prolongar o QTc

Inúmeros fármacos podem ocasionalmente causar prolongamentos do QTc e taquiarritmias, principalmente torsades de pointes:

1. Antiarrítmicos: sotalol, amiodarona, propafenona.

2. Psicotrópicos: antidepressivos tricíclicos (amitriptina), antagonistas da recaptação da serotonina, lítio, antipsicóticos

3. Outras medicações: anti-histamínicos, antibióticos (azitromicina, quinolonas, claritromicina, pentamidina), agonistas opioides, propofol, sevoflurano, antineoplásicos, entre outras.

Alguns antipsicóticos apresentam um risco considerado elevado, por exemplo: teorisazina (Melleril), ziprasidona (Geodon) e haloperidol, especialmente em doses altas IV (evitar IV). Alguns antipsicóticos de nova geração (ex.: risperidona e quetiapina) parecem conferir um risco menor, com poucos relatos de casos. O risco parece relativamente baixo também com inibidores da recaptação da serotonina: escitalopram, flouxetina, paroxetina e sertralina.


Conclusões

A hidroxicloroquina é usada de forma prolongada por Reumatologistas, Dermatologista e outros clínicos em pacientes com doenças autoimunes, com bom histórico de segurança mesmo em uso crônico e relato muito raros de arritmias malignas induzidas por aumento do QT.
Agora esta droga vem sendo indicada de forma off-label e em protocolos de pesquisa em COVID-19, uma nova doença viral aguda (coronavírus) que pode cursar com pneumonia e insuficiência respiratória aguda. Considerando que o uso é por curto intervalo de tempo, parece ser improvável a ocorrência de arritmias graves tipo torsades causadas por prolongamento do QTc pela HCQ isoladamante. A maior preocupação é a associação de outros fatores de risco, como condições que podem predispor ao surgimento de QT longo, especialmente a associação de drogas como a azitromicina, já implicada em aumento do QTc/torsades. Nestes casos recomendamos seguir um protocolo de monitorização do intervalo QTc, não iniciar se QTc basal muito prolongado, ter atenção à ocorrência de arritmias tipo torsades durante o tratamento (monitor), descontinuar outras drogas associadas que prolongam o QTc antes de iniciar e indicar suspensão da terapia com HCQ e azitromicina em situações específicas (ver acima).

  

Calculador do QTc AQUI

 

Exemplo de ECG mostrando aumento acentuado do QTc, causado por uso de medicação.

Referências

1.     Oliveira Neto, NR. ECG-Ciência e Aplicação Clínica. 1 ed. 2016. Editora Savier: São Paulo, SP

2.     Chun-Yu Chen, Feng-Lin Wang, Chih-Chuan Lin (2006). Chronic Hydroxychloroquine Use Associated with QT Prolongation and Refractory Ventricular Arrhythmia, Clinical Toxicology, 44:2, 173-175.

3.     Hancox JC, Hasnain M, Vieweg WVR, et al. (2013).  Azithromycin, cardiovascular risks, QTc interval prolongation, torsade de pointes, and regulatory issues: A narrative review based on the study of case reports. Ther Adv Infect Dis; 1(5): 155–165.

4.     Svanström H, Pasternak B, Hviid A. (2013) Use of azithromycin and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 368: 1704–1712.

5.     Brigham and Women’s Hospital COVID-19 Critical Care Clinical Guidelines. (Updated: 3/23/2020).

6.     https://www.covidprotocols.org

7.     https://www.unm.edu/~lkravitz/EKG/QTinterval.htm

8.     Wang D, Hu B, Hu C, et al.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 07, 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585

Cardiac Hemodynamics Abnormalities Induced by Intermittent Left Bundle-branch Block: A Case Report

Cardiac Hemodynamics Abnormalities Induced by Intermittent Left Bundle-branch Block: A Case Report.

Nestor Oliveira Neto , George C. Fonseca , Gustavo G. Torres , Luciano P. Pinto , Fabio Mastrocola, William Santos R. De Oliveira , Maria das Neves Barros.

Cureus 10(1): e2090. DOI 10.7759/cureus.2090

Neste relato, apresentamos um caso de uma paciente com IC com FE reduzida, BRE intermitente, CF III da NYHA, que foi submetida a implante de ressincronizador (marcapasso biventricular). Durante a avaliação, observamos que o ECG, quando o marcapasso era inibido ou programado em AAI, apresentava alternância entre BRE e ritmo com QRS estreito. Então, realizamos ecodopplercardiograma sob três condições: ritmo sinusal e BRE, ritmo sinusal e QRS estreito e sob estimulação biventricular. Esta foi uma oportunidade para observar o efeito prejudicial que o BRE causa na função do VE, notadamente nos intervalos sistólicos e diastólicos do ciclo cardíaco, o que é atenuado após a sua reversão para um ritmo com QRS estreito, bem como sob estimulação biventricular. A instalação de BRE agudamente causa encurtamento da duração da diástole, aumento do período pré-ejetivo (PPE), aumento do tempo de contração isovolumétrico (TCIV), aumento do índice de Tei e redução do volume sistólico (VS) e do débito cardíaco, quando comparado ao ritmo próprio com QRS estreito ou estimulação biventricular. Agudamente, não observamos alterações na fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

VEJA O ARTIGO COMPLETO.

O BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) COM DESVIO DO EIXO DO QRS NO PLANO FRONTAL

O eixo elétrico do QRS no plano frontal é variável no bloqueio de ramo esquerdo: pode ser normal, desviado para esquerda, ou raramente, desviado para a direita.

O desvio do eixo elétrico no plano frontal (AQRS entre -30 e -90°) na presença de BRE tem sido atribuído a um comprometimento mais difuso do sistema de condução.

O BRE com desvio do eixo para a direita (ÂQRS entre + 90º e ± 180º) é raramente observado e tem a cardiomiopatia com dilatação biventricular (sobrecarga biventricular) como causa principal.

As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009) cita como critério para diagnosticar bloqueio de ramo esquerdo, entre outros, a presença de eixo elétrico do QRS entre -30° e + 60°, no plano frontal.

Este critério tem sido citado por alguns em nosso meio (como a própria Diretriz da SBC citada), porém não faz parte dos critérios de BRE citados pelas publicações internacionais, tais como os tratados de Cardiologia de Braunwald e o livro-texto de Medicina Cardiovascular de Eric Topol, bem como outras fontes importantes como livros de Eletrocardiografia (Marriott, Bayes de Luna) e o Uptodate. As Recomendações da AHA (2009) assim caracterizam o BRE completo:

1.     QRS com duração maior ou igual a 120 ms em adultos.

2.     Onda R alargada, com espastamento ou entalhes, em I, aVL, V5 e V6, com um ocasional padrão RS em V5 e V6.

3.     Ausência de onda q em I, V5 e V6.

4.     Tempo de pico da onda R maior de 60 ms em V5 e V6.

5.     Alterações de ST/T usualmente com direção opostas ao QRS.

Os autores das recomendações da AHA pontuam: a aparência de BRE pode alterar o eixo médio do QRS no plano frontal para a direita, para a esquerda, ou superiormente, em alguns casos dependente da frequência cardíaca.

O BRE com desvio do eixo para a esquerda é comum, com prevalência de cerca de 50% em pacientes com insuficiência cardíaca com FE reduzida. Em estudo que realizamos com 50 pacientes com insuficiência cardíaca avançada e BRE, o desvio do eixo para a esquerda esteve presente em 26 pacientes.

Alguns consideram a associação de bloqueio fascicular anterior (bloqueio visional anterossuperior esquerdo-BDASE) como fator determinante para o desvio do eixo para a esquerda, o que pode ocorrer quando há bloqueio proximal (troncular) do sistema de condução associado a bloqueio fascicular anterior esquerdo. Porém, o desvio do eixo visto no BRE nem sempre tem como causa o bloqueio fascicular anterior esquerdo associado. Este provavelmente é uma das várias causas. O desvio do eixo pode ser causado pela hipertrofia e dilatação ventricular  esquerda ou ser uma característica do BRE completo por si. Algumas vezes, o desvio para a esquerda surge após estímulos atriais prematuros ou ectopias atriais, com alargamento adicional do QRS e desvio do eixo para a esquerda. Uma explicação é que o estímulo prematuro aumenta o grau de bloqueio do ramo esquerdo (antes incompleto e que se torna completo), assim o estímulo é conduzido inicialmente somente pelo ramo direito e resulta em um padrão de ativação ventricular similar aquele provocada por marca-passo na região apical do ventrículo direito, no qual o eixo é para cima (negativo nas derivações inferiores).

Uma nova definição do BRE, chamado BRE estrito, foi apresentado há poucos anos: QRS con duração ≥ 140 ms para homens e 130 ms para mulheres, complexo QS ou rS em V1e V2 e presença de QRS entalhes ou empastamento, em 2 ou mais derivações contíguas.

Também, os estudos de séries de pacientes com BRE não excluem os pacientes com desvio do eixo, ou seja, não há menção a este critério do eixo no plano frontal entre 30° e + 60°. Pelo contrário, o desvio do eixo para esquerda tem sido muito comum nos estudos de pacientes com BRE. Há inclusive séries que incluem somente pacientes com BRE e desvio do eixo.

Portanto, este é um critério que não tem justificativa para ser mantido. A presença de desvio do eixo do QRS não é critério para deixar de diagnosticar BRE em um traçado, que apresenta as características citadas acima.

ECG com BRE com desvio do eixo para esquerda. O desvio do eixo para a esquerda é comum no BRE.

ECG de paciente com cardiomiopatia dilatada. Ritmo sinusal, BRE, extrassistolia ventricular, QRS com duração de cerca de 200 ms e eixo do QRS no plano frontal de aproximadamente +70 graus.

Referências:

Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, et al.Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19.
Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol. 2009; 17; 53(11): 976-81.

Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiogram. In: Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Edited by Bonow RO, Mann DL and Zipes DP and Libby P. 9 th ed. 2012; 126-167.

Sgarbossa E, Wagner G. Electrocardiography. In: Textbook of cardiovascular medicine. Edited by Topol EJ, Calif RM, Prystowsky EN, et al, 3 th ed. 2006, pp. 978-02. Lippincott Williams & Wilkins.

Barret PA, Yamaguchi I, Jordan JL, Mandel WJ. Electrophysiological factors of left bundle-branch block. Br Heart J 1981; 45: 594-601.

Neto NRO, Fonseca GC, Torres GG, Pinheiro MA, Miranda GB. Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle branch block. Ann Noninvasive Electrocardiol 2011; 16(1): 41–48.

Childers R, Lupovich S, Sochanski M, Konarzeuska H. Left bundle branch block and right axis deviation: a report of 36 cases. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:93-102.

Strauss D, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011;107:927–934.