ATUALIZAÇÃO: CRITÉRIOS PARA DIAGNOSTICAR IAM ASSOCIADO A BRE

O IAM associado a BRE foi um assunto tratado neste Blog, por exemplo, aqui, aqui e aqui.

A maioria dos pacientes atendidos com suspeita de IAM e BRE (novo ou presumidamente novo) não apresenta síndrome coronariana aguda, conforme discutimos previamente no final desta postagem.
Frequentemente o que se observa é o paciente com cardiopatia crônica apresentar dispneia (descompensação de IC, EAP) e procurar atendimento nas UPAs ou Emergências. O BRE seria de outras etiologias, geralmente condições crônicas: cardiomiopatias, cardiopatia hipertensiva, esclerose e calcificação do sistema de condução, entre outras. Em serviços de Cardiologia, o  BRE está entre as principais causas de ativação inadequada de serviço de hemodinâmica.

No entanto, o IAM associado ao BRE precisa ser reconhecido, uma vez que estes pacientes apresentam uma mortalidade elevada, maior do que aquela dos pacientes com IAM com supra de ST e sem BRE. Tais pacientes precisam receber o tratamento adequado, incluindo a terapia de reperfusão, se indicado.
Uma revisão sistemática recente concluiu que o BRE novo em pacientes com infarto agudo é associado a maior mortalidade em 30 dias (OR: 2.10, 95% CI 1.27 to 3.48) e 1 ano (OR: 2.81, 95% CI 1.64 to 4.80) e maior risco de insuficiência cardíaca.

Para o diagnóstico de IAM associado a BRE são usados os conhecidos critérios de Sgarbossa, que têm como limitação um sensibilidade baixa, em torno de somente 20%. Porém, a presença de supra concordante é um bom preditor de infarto com artéria ocluída.

O terceiro critério de Sgarbossa - supradesnível do ST ≥ 5 mm em discordância com o QRS – é o menos acurato dos três critérios, apresenta menos peso e não é suficiente isoladamente para diagnosticar IAM associado a BRE. Na verdade, estamos "cansados" de vê BRE com supra de ST ≥ 5 mm em V2-V3 em pacientes com cardiopatia crônica, na ausência de coronariopatia ou infarto agudo. Este é um critério que é, também, pouco específico.

O supra de ST no BRE guarda proporcionalidade com a amplitude das ondas S nestas derivações. Grandes complexos QRS tendem a apresentar grandes supras de ST nas derivações V1 a V3. Ondas S muitos amplas em V1 a V3 são comuns em caso de BRE associado a valvopatia aórtica, cardiomiopatia hipertensiva e dilatada (idiopática).

O critério de Smith considera a relação de proporcionalidade entre o ST e o QRS: medida da relação entre o supra do ST no ponto J pela amplitude da onda S ou R, que deve ser ≤ - 0,25, ou seja, um supradesnivel ou infradesnível do segmento ST discordante maior do que 25% da amplitude do complexo QRS é critério para diagnosticar IAM na presença de BRE.

A substituição do critério de Sgarbossa ST discordante ≥ 5 mm por este de Smith, com manutenção dos outros dois (critérios 1 e 2) resultou em significativa melhora na acurácia (melhora da sensibilidade e manutenção da alta especificidade) para o diagnóstico de IAM associado a BRE.

Estes são os critérios de Sgarbossa modificados (Sgarbossa-Smith) que devem ser usados na suspeita de IAM associado a BRE:

• Supra do ST concordante ≥ 1 mm;
• Depressão de ST ≥ 1 mm e V1-V3;
• Supra de ST em qualquer derivação, ≥ 1 mm e ≥ 25% da amplitude da onda S precedente (critério de Smith) (razão ST/onda S ≥ 25%).

Basta qualquer um destes três critérios estar presente em uma derivação pelo menos.

O critério de Smith inclusive já foi incorporado em um algoritmo proposto em artigo de revisão que tem Sgarbossa como co-autora.

Outros aspectos como níveis seriados de troponina, considerando o quadro clínico apresentado pelo paciente são importantes para o diagnóstico neste cenário. A ecocardiografia à beira do leito, se disponível, ajuda a esclarecer, ao mostrar alteração da motilidade segmentar no caso de IAM.

A figura é de um ECG de paciente com sintomas isquêmicos e bloqueio de ramo esquerdo (BRE).  Rimo sinusal, BRE, ausência de supra concordante e infra de ST em V1, V2 ou V3. O infra de ST nas derivações com onda R (exemplo: V6) é esperado no BRE-alteração secundaria da repolarização ventricular. Da mesma forma, o supra de ST em V1 a V3 é esperado no BRE. Porém, este supra em algumas derivações é excessivo, ≥ 25% da onda S (critério de Smith, ver detalhe a direita). Portanto, IAM associado a BRE. Neste traçado, em V4 tem um entalhe bem evidente (sinal de Cabreira), que pode ser observado no BRE associado ao infarto antigo ou recente.

Referências:

1. Al Rajoub B, Noureddine S, El Chami S, Haidar MH, Itani B, Zaiter A, Akl EA. The prognostic value of a new left bundle branch block in patients with acute myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Heart Lung. 2017 ;46(2):85-91.
2. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.
3. Madias JE, Sinha A, Ashtiani R, et al. A critique of the new ST-segment criteria for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle-branch block. Clin Cardiol. 2001;24(10):652-5.
4. Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 2012;60:766-76.
5. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, Pinski SL, Wagner GS, Kaliff RM, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J 2013;166:409-13.

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