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segunda-feira, 29 de janeiro de 2018

Cardiac Hemodynamics Abnormalities Induced by Intermittent Left Bundle-branch Block: A Case Report

Cardiac Hemodynamics Abnormalities Induced by Intermittent Left Bundle-branch Block: A Case Report.
Nestor Oliveira Neto , George C. Fonseca , Gustavo G. Torres , Luciano P. Pinto , Fabio Mastrocola, William Santos R. De Oliveira , Maria das Neves Barros.
Cureus 10(1): e2090. DOI 10.7759/cureus.2090

Neste relato, apresentamos um caso de uma paciente com IC com FE reduzida, BRE intermitente, CF III da NYHA, que foi submetida a implante de ressincronizador (marcapasso biventricular). Durante a avaliação, observamos que o ECG, quando o marcapasso era inibido ou programado em AAI, apresentava alternância entre BRE e ritmo com QRS estreito. Então, realizamos ecodopplercardiograma sob três condições: ritmo sinusal e BRE, ritmo sinusal e QRS estreito e sob estimulação biventricular. Esta foi uma oportunidade para observar o efeito prejudicial que o BRE causa na função do VE, notadamente nos intervalos sistólicos e diastólicos do ciclo cardíaco, o que é atenuado após a sua reversão para um ritmo com QRS estreito, bem como sob estimulação biventricular. A instalação de BRE agudamente causa encurtamento da duração da diástole, aumento do período pré-ejetivo (PPE), aumento do tempo de contração isovolumétrico (TCIV), aumento do índice de Tei e redução do volume sistólico (VS) e do débito cardíaco, quando comparado ao ritmo próprio com QRS estreito ou estimulação biventricular. Agudamente, não observamos alterações na fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

VEJA O ARTIGO COMPLETO.

sexta-feira, 12 de janeiro de 2018

O BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) COM DESVIO DO EIXO DO QRS NO PLANO FRONTAL

O eixo elétrico do QRS no plano frontal é variável no bloqueio de ramo esquerdo: pode ser normal, desviado para esquerda, ou raramente, desviado para a direita.
O desvio do eixo elétrico no plano frontal (AQRS entre -30 e -90°) na presença de BRE tem sido atribuído a um comprometimento mais difuso do sistema de condução.
O BRE com desvio do eixo para a direita (ÂQRS entre + 90º e ± 180º) é raramente observado e tem a cardiomiopatia com dilatação biventricular (sobrecarga biventricular) como causa principal.
As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009) cita como critério para diagnosticar bloqueio de ramo esquerdo, entre outros, a presença de eixo elétrico do QRS entre -30° e + 60°, no plano frontal.
Este critério tem sido citado por alguns em nosso meio (como a própria Diretriz da SBC citada), porém não faz parte dos critérios de BRE citados pelas publicações internacionais, tais como os tratados de Cardiologia de Braunwald e o livro-texto de Medicina Cardiovascular de Eric Topol, bem como outras fontes importantes como livros de Eletrocardiografia (Marriott, Bayes de Luna) e o Uptodate. As Recomendações da AHA (2009) assim caracterizam o BRE completo:
1.     QRS com duração maior ou igual a 120 ms em adultos.
2.     Onda R alargada, com espastamento ou entalhes, em I, aVL, V5 e V6, com um ocasional padrão RS em V5 e V6.
3.     Ausência de onda q em I, V5 e V6.
4.     Tempo de pico da onda R maior de 60 ms em V5 e V6.
5.     Alterações de ST/T usualmente com direção opostas ao QRS.
Os autores das recomendações da AHA pontuam: a aparência de BRE pode alterar o eixo médio do QRS no plano frontal para a direita, para a esquerda, ou superiormente, em alguns casos dependente da frequência cardíaca.
O BRE com desvio do eixo para a esquerda é comum, com prevalência de cerca de 50% em pacientes com insuficiência cardíaca com FE reduzida. Em estudo que realizamos com 50 pacientes com insuficiência cardíaca avançada e BRE, o desvio do eixo para a esquerda esteve presente em 26 pacientes.
Alguns consideram a associação de bloqueio fascicular anterior (bloqueio visional anterossuperior esquerdo-BDASE) como fator determinante para o desvio do eixo para a esquerda, o que pode ocorrer quando há bloqueio proximal (troncular) do sistema de condução associado a bloqueio fascicular anterior esquerdo. Porém, o desvio do eixo visto no BRE nem sempre tem como causa o bloqueio fascicular anterior esquerdo associado. Este provavelmente é uma das várias causas. O desvio do eixo pode ser causado pela hipertrofia e dilatação ventricular  esquerda ou ser uma característica do BRE completo por si. Algumas vezes, o desvio para a esquerda surge após estímulos atriais prematuros ou ectopias atriais, com alargamento adicional do QRS e desvio do eixo para a esquerda. Uma explicação é que o estímulo prematuro aumenta o grau de bloqueio do ramo esquerdo (antes incompleto e que se torna completo), assim o estímulo é conduzido inicialmente somente pelo ramo direito e resulta em um padrão de ativação ventricular similar aquele provocada por marca-passo na região apical do ventrículo direito, no qual o eixo é para cima (negativo nas derivações inferiores).
Uma nova definição BRE, chamado BRE estrito, foi apresentado há poucos anos: QRS con duração ≥ 140 ms para homens e 130 ms para mulheres, complexo QS ou rS em V1e V2 e presença de QRS entalhes ou empastamento, em 2 ou mais derivações contíguas.
Também, os estudos de séries de pacientes com BRE não excluem os pacientes com desvio do eixo, ou seja, não há menção a este critério do eixo no plano frontal entre 30° e + 60°. Pelo contrário, o desvio do eixo para esquerda tem sido muito comum nos estudos de pacientes com BRE. Há inclusive séries que incluem somente pacientes com BRE e desvio do eixo.
Portanto, este é um critério que não tem justificativa para ser mantido. A presença de desvio do eixo do QRS não é critério para deixar de diagnosticar BRE em um traçado, que apresenta as características citadas acima.

ECG com BRE com desvio do eixo para esquerda. O desvio do eixo para a esquerda é comum no BRE.

ECG de paciente com cardiomiopatia dilatada. Ritmo sinusal, BRE, extrassistolia ventricular, QRS com duração de cerca de 200 ms e eixo do QRS no plano frontal de aproximadamente +70 graus.

Referências:

Pastore CA, Pinho C, Germiniani H, et al.Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009). Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.2):1-19.
Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol. 2009; 17; 53(11): 976-81.
Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiogram. In: Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Edited by Bonow RO, Mann DL and Zipes DP and Libby P. 9 th ed. 2012; 126-167.
Sgarbossa E, Wagner G. Electrocardiography. In: Textbook of cardiovascular medicine. Edited by Topol EJ, Calif RM, Prystowsky EN, et al, 3 th ed. 2006, pp. 978-02. Lippincott Williams & Wilkins.
Barret PA, Yamaguchi I, Jordan JL, Mandel WJ. Electrophysiological factors of left bundle-branch block. Br Heart J 1981; 45: 594-601.
Neto NRO, Fonseca GC, Torres GG, Pinheiro MA, Miranda GB. Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle branch block. Ann Noninvasive Electrocardiol 2011; 16(1): 41–48.
Childers R, Lupovich S, Sochanski M, Konarzeuska H. Left bundle branch block and right axis deviation: a report of 36 cases. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:93-102.
Strauss D, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011;107:927–934.