domingo, 3 de abril de 2011

ATUALIZAÇÃO I: DEFINIÇÃO DO BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE) NA ERA DA TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA

(BRE: aspecto típico-derivações V1 e V6)

Este é mais um assunto que tem sido alvo de discussão nos últimos anos. Com o surgimento da terapia de ressincronização, que beneficia pacientes com insuficiência cardíaca avançada e distúrbio de condução intraventricular, vários estudos recentes têm abordado o processo de ativação nos bloqueios de ramo.
Os critérios clássicos estabelecidos para o diagnóstico do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) são:
• Aumento na duração do QRS: 0,12 s ou mais.
• Onda R monofásica  nas derivações esquerdas (V5, V6, D1 e aVL). Pode existir o padrão RS em V5 e V6 devido ao deslocamento da zona de transição.
 • Ausência de q em I, V5 e V6.
• Aumento do tempo do pico da onda R (tempo de ativação ventricular) em V5 e V6 > 0,06 s.
• Ondas r pequenas ou ausentes (QS) em precordiais direitas.
Desde o início do século passado os bloqueios de ramo tem sido reconhecido, porém durante muito tempo houve confusão entre o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e direito (BRD), induzido por observações experimentações realizadas em cães, que apresentam o coração em posição diferente do ser humano. Assim, o BRE era considerado BRD e vice-versa. Barker et al através da estimulação elétrica ventricular mostraram que as definições dos bloqueios de ramo estavam invertidas. Após o surgimento das derivações precordiais, os critérios básicos para o diagnóstico dos bloqueios de ramo foram estabelecidos por Wilson.
Recentemente, Strauss et al, baseando-se em estudos sobre o processo de ativação, tem sugerido modificações nos critérios para definição do BRE. Estudos prévios mostraram, através do mapeamento da ativação por catéter, que o processo de ativação no BRE é heterogênio, sendo que até um terço dos pacientes com BRE conforme os critérios virgentes, apresentam tempo de ativação transeptal dentro da normalidade, com o retardo ocorrendo principalmente no miocárdio (intramural). Strauss et al consideram que cerca de um terço dos pacientes diagnosticados pelos critérios atuais, baseado na duração do intervalo QRS >= 120 ms, não apresentam realmente BRE completo. Estes pacientes uma combinação de HVE, retardo de condução intramural e/ou bloqueio fascicular anterior esquerdo (caso exista critérios para BFAE). Em um artigo de revisão recentemente publicado no American Journal of Cardiology, estes autores apresentam os novos critérios para definir o BRE, considerando como limite um QRS >=140 ms no homem e 130 ms na mulher, além de outros critérios que citaremos a seguir:
1. Duração do QRS >= 140 ms no homem e QRS >= 130 ms na mulher.
2. Complexo QS ou rS em V1  e V2.
3. Complexo com QRS com entalhe no meio, ou com espastamento, em 2 ou mais das seguintes derivações: V1, V2, V5, V6, I e aVL.
A presença de onda Q em I, V5 e V6 não deve excluir o diagnóstico de BRE, já que tais ondas Q, bem como uma onda R em V1 um pouco maior pode ser observado quando existe infarto septal e de parede livre associado (o chamado BRE complicado).
Algumas observações reforçam estes novos conceitos, tais como:
1. A análise de vários estudos de ressincronização tem suportado que o benefício desta terapia é limitada a pacientes com BRE e com QRS mais largo, com duração >= 150 ms. Estes pacientes com BRE completo apresentam um retardo na ativação do septo e a parede livre (lateral) do ventriculo esquerdo (VE), o qual é corrigido pela estimulação precoce da parede livre do ventrículo esquerdo através do eletrodo posicionado na parde posterolateral do VE. Apesar dos estudos de ressincronização incluirem pacientes com QRS >=120 ms, o benefício tem sido evidenciado (em análises posteriores) naqueles com BRE e QRS mais largo.
2.No BRE, definido pelos critérios de Strauss, a ativação atinge o endocárdio do VE somente 40 a 50 ms depois de iniciar no ventrículo direito e progredir através do septo. Mais 50 ms são necessários para ativar a rede de Purkinje e progredir para o endocárdio da parede posterolateral do VE. Outros 50 ms adiconais são "gastos" na ativação da parede posterolateral do VE, totalizando cerca de 140 ms a 150 ms. A duração do QRS pode ser maior, como obervado frequentemente nos pacientes com insuficiência cardíaca, em virtude do aumento da espessura miocárdica e dilatação da cavidade do VE, o que contribui para o aumento do tempo de ativação. O significativo retardo transeptal por áreas de bloqueios é o marcador do BRE verdadeiro.
3. No BRE o alargamento e alteração do QRS ocorre geralmente de forma súbita. Ao contrário, quando o aumento do QRS está relacionado a hipertrofia ventricular esquerda, o QRS vai sofrendo aumento de duração de forma progressiva, sem grandes alterações na sua morfologia e sem evidências de entalhes dentro do QRS. No artigo citado, os autores apresentam traçados sucessivos de uma paciente durante 6,5 anos de seguimento (QRS inicial=92 ms, QRS final=142 ms).
No estudo que publicamos em janeiro deste ano, incluimos pacientes com BRE e como critério um QRS > = 120 ms. Observamos que a presença de entalhes dentro do QRS está associado a maior grau de dissincronia interventricular e intraventricular pelo Doppler tecidual. Este dado reforça a ideia de que a presença de entalhes está relacionada a um padrão de despolarização dissincrônico, característico do BRE típico, conforme a recente definição elaborada por Strauss et al.
Outro aspecto que lembramos é que antigamente a duração do QRS era rotineiramente realizada nas derivações periféricas, sendo atualmente recomendado a medida na derivação onde o QRS apresenta maior duração, habitualmente nas derivações precordiais. Comumente o QRS apresenta maior duração em V1 a V3. Assim não é incomum encontrar QRS com duração de 120 ms em V1 a V3, associado a HVE ou bloqueios fasciculares, mas sem padrão de BRE.
Portanto, considero que esta redifinição de BRE de Strauss et al é muito bem fundamentada e corrige dificuldades que encontramos para caracterizar certos traçados como BRE. Particularmente sou favorável a adoção destes critérios, mas precisamos aguardar a posição das sociedades internacionais, expressas nas futuras diretrizes e recomendaçãoes.

REFERÊNCIAS:

1. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy.Am J Cardiol. 2011 Mar 15;107(6):927-34.
2. Neto NR, Fonseca GC, Torres GG, Pinheiro MA, Miranda GB.Correlation between electrocardiographic features and mechanical dyssynchrony in heart failure patients with left bundle branch block.. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2011 Jan;16(1):41-8.

3 comentários:

  1. Caro Dr. Nestor Rodrigues.
    Realizei um ECG para uma inspeção de saúde militar e foi escrito pelo cardiologista que estava normal, porém este relatou sobre o BRE.
    No edital está escrito: Exclusão - anormalidades do feixe de condução e
    outras detectadas no eletrocardiograma desde que relacionadas a doenças coronarianas, valvulares ou miocárdicas;
    Preciso me preocupar em ser inapto no exame?
    Existe alguma contra-indicação para atividade física ou coisa do gênero?
    Att,

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  2. QUAIS TIPO D COMPLICAÇOES POD APARECER EM PACTES COM BRE GRAU 2,MESMO PACTE TOTALMENTE ASSINTOMATICO INDICAÇAO D RISCO CIRURGICO E ASA 3.

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  3. Dr. Nestor Rodrigues.
    Boa tarde!
    Passei mal, no Hospital me foi feito um Eletro, diagnóstico bloqueio do Remo esquerdo, não me receitaram neum remédio, disseram que eu não ia ifartar de imediato, e que eu procurace um médico investigativo procurei! Um que me solicitou o ECO, com imagens, aumentou a dosagem do Malena remédio para ansiedade, mas outro para dormir! Isso basta? Por favor me responda!
    Grata. Teresa Silva,

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