terça-feira, 19 de abril de 2011

DISCUSSÃO DE ARTIGO: UTILIDADE DO BRE COMO CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA O INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

A utilidade clínica do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) como um critério eletrocardiográfico equivalente ao supra de ST para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM) não foi bem estabelecido.
Este estudo aborda esta questão. Foi baseado no registro da Mayo Clinic, um centro terciário com disponibilidade para realizar ATC primária 24 h/dia. Desde 2004 um total de 892 pacientes foram admitidos com diagnóstico inicial de de IAM com supra de ST. Destes, 36 pacientes (4%) apresentam novo ou presumidamente novo BRE. Somente 14 dos 36 pacientes (39%) apresentaram diagnóstico final (à alta) de síndrome coronariana aguda-SCA (12 IAM), e a maior parte (61%) apresentavam BRE  não relacionado a síndrome coronariana aguda: seja relacionado a cardiopatia (na maioria insuficiência cardíaca) (36%) ou de causa não cardíaca (25%). Os pacientes com BRE tem um perfil maior de risco: maior idade e maior TIMI score. Como conclusão: o BRE novo ou presumidamente em pacientes atendidos com suspeita de IAM identifica um subgrupo de alto risco, porém somente um relativo pequeno número apresenta IAM, sendo que 2/3 dos pacientes têm alta com um diagnóstico alternativo. O BRE é uma causa conhecida de diagnóstico equivocado de IAM e ativação desnecessária dos serviços de hemodinâmica.
Outros dados deste estudo:
1. Os critérios de Sgarbossa apresentam sensibilidade muito baixa (14%) e especificidade alta (100%), confirmando os dados de outros estudos (incluindo uma metaanálise, na qual a sensibilidade foi de 20%). Assim estes critérios têm limitada utilidade na prática clínica.
2. A dor torácica como sintoma predominante esteve presente em 13 dos 14 pacientes com SCA e em 2 dos 13 com BRE de causa cardíaca, mas sem SCA. Nestes últimos o sintoma predominante foi dispneia.
3. 25% dos pacientes com BRE nesta série não apresentavam cardiopatia. A maioria apresentava dor torácica, que foi considerada de causa não cardíaca.
Chamo atenção para o número elevado de pacientes com BRE, neste estudo, não relacionado a cardiopatia. Sabemos que BRE é geralmente associado a cardiopatia orgânica, assim podemos supor que muitos dos pacientes considerados com BRE sem cardiopatia, poderiam ter doença cardíaca não evidente, como esclerose do sistema de condução, cardiomiopatia incipiente, HAS, etc.
Em todo caso, o grupo de pacientes analisados é pequeno, tornando difícil a análise de subgrupos.
A principal mensagem deste estudo é que entre os pacientes atendidos com suspeita de IAM e BRE (novo ou presumidamente novo) a maioria não apresenta SCA.

Fonte:
1. Jain S, Ting H, Bell M, et al. Utlity of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011; 107: 1111-16.

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