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quinta-feira, 24 de janeiro de 2013

GRACE SCORE-Cálculo da mortalidade



                                                        (Aplicativo CARDIOSCORES)

O escore de risco GRACE foi obtido com base em um registro de grande número de pacientes e novos dados têm sido incorporados no decorrer do tempo. Então, com base em análise multivariada (regressão múltipla de Cox) foi criado um sistema de pontos, conforme o peso de cada fator. A equação seguinte foi obtida, incluindo como variáveis os fatores incluídos no escore, como idade, FC, PAS, creatinina, classe Killip de ICC, presença ou não de parada cardíaca à admissão, elevação de biomarcadores e depressão do segmento ST. As três últimas são variáveis categóricas.
O GRACE é empregado para avaliação de risco em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST, ou seja, angina instável ou IAM sem supra.
No aplicativo CardiScores, que desenvolvemos para iphone/ipad, a mortalidade hospitalar foi calculada com base nesta equação, com base no documento "Grace Risk Model Coefficients". Os valores de mortalidade são algo menores pelo cálculo efetuado pela GRACE web page, que faz o cálculo por faixas (no caso de variáveis contínuas), com dedução baseada nos pontos. O sistema que utilizamos para o cálculo é baseado nessa equação seguinte.


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EQUAÇÃO GRACE:


 doble x=(-7.7035)+((0.0531*[Idade Value])+(0.0087*[Fc Repouso Value])-(0.0168*[PA Sistolica Value])+(0.1823*[Creatinina Value])+(0.6931*[Classe Killip Value])+(1.4586*[PC admissao Value])+(0.47*[BioMarcadores])+(0.8755*[Depressao ST])).

MORTALIDADE (%)= 100*(pow(2.71828, x))/(1+pow(2.71828, x)).

 (PC à admissão e biomarcadores: 1, se presentes e 0, se ausentes).
       

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sexta-feira, 18 de janeiro de 2013

Aplicativo CardioScores

O aplicativo CardiScores encontra-se à venda na Apple Store.
O App reúne alguns dos principais escore utilizados em Cardiologia. Os escores são importantes na estratificação de risco e prognóstico e podem ser utilizados como suporte ao raciocínio clínico.
O App inclui os seguintes escores:
1. GRACE;
2. TIMI para IAM com Supra de ST (TIMI ST +);
3. TIMI para SCA sem Supra de ST (TIMI ST -);
4. CRUSADE;
5. CHADS2;
6. CHA2DS2-VASc;
7. HAS-BLED;
8. PROB PRÉ-TESTE (DIAMOND-FORRESTER);
9. PORBABILIDADE PÓS-TESTE;
10. ÍNDICE CARDÍACO REVISADO (Risco pré-operatório-cirurgias não cardíacas);
11. ÍNDICE DE GOLDMAN (Risco pré-operatório-cirurgias não cardíacas).

Os escores são seguidos de textos explicativos sobre sua utilização.
O App CardioScores pode ser visto na Apple Store.



TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO VENTRICULAR

O ECG mostra ritmo sinusal, BRE, com QRS muito largo (QRS=200 ms, ver V2). Paciente com cardiomiopatia não isquêmica, ICC CF III, disfunção sistólica grave (FE-S=20%), internado em PS com taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica (submetido a CVE). Realizou implante de cardiodesfibrilador átrio-biventricular (CDI + Ressincronizador).


MARCA-PASSO BIVENTRICULAR (RESSINCRONIZADOR)

O marca-passo biventricular é indicado para pacientes com insuficiência cardíaca, disfunção sistólica grave e intervalo QRS largo no ECG, principalmente com BRE. O sistema para estimulação biventricular possui um eletrodo implantado no ventrículo esquerdo, geralmente por acesso endocárdico através do seio coronário, além dos eletrodos convencionais do átrio direito e ventrículo direito. O alvo é posicionar o eletrodo na parede póstero-lateral do ventrículo esquerdo, que é a região que é ativada mais tardiamente no BRE. A estimulação simultânea (ou com pequena diferença) dos dois ventrículos leva à correção da dissincronia e melhora da função cardíaca.
Sabe-se de longa data que, no BRE há um padrão anormal de ativação, onde há retardos regionais no tempo de ativação do ventrículo esquerdo, tipicamente com um significativo retardo na ativação da região posterolateral em relação ao septo (dissincronia intraventricular), quando comparado com o normal. E também observa-se que a ativação do ventrículo esquerdo se processa com um retardo em relação à ativação do ventrículo direito (dissincronia interventricular). A dissincronia causa prejuízos hemodinâmicos e diminui o desempenho ventricular, sobretudo na presença de disfunção.
Após estimulação biventricular, observa-se modificações no traçado eletrocardiográfico. Comumente, mas nem sempre, o complexo QRS é mais estreito quando comparado ao padrão pré-implante e à estimulação convencional (estimulação apical do ventrículo direito. O eixo elétrico do QRS pode encontrar-se desviado para a direita. A estimulação a partir da parede lateral do ventrículo esquerdo é responsável por Q em DI (vetor orientado para direita). Em V1 o QRS pode ser positivo.
Em paciente com marca-passo biventricular são aspectos sugestivos de perda de captura do ventrículo esquerdo: QRS muito largo com padrão de BRE e ausência de Q em DI.
Conforme a Diretriz Europeia sobre Terapia com Dispositivo para Insuficiência Cardíaca, o marca-passo biventricular  é indicação classe I, visando reduzir morbidade e mortalidade, em pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV ambulatorial (NYHA), FE ≤ 35%, ritmo sinusal, com terapia medicamentosa otimizada e QRS com duração >= 120 ms e naqueles em classe funcional II, fração de ejeção ≤ 35%, ritmo sinusal, com terapia medicamentosa otimizada e QRS >= 150 ms. Na última indicação a preferência é por cardiodesfibrilador biventricular.
A indicação para pacientes com classe II foi implementada na última diretriz, com base em estudos de pacientes com este perfil clínico, como o MADIT-CHF. Este estudo mostrou que o ressincronizador combinado com CDI reduz o risco de eventos (eventos relacionados a IC) em pacientes com IC CF I e II, disfunção sistólica grave (FE ≤30%), primariamente no grupo com QRS de 150 ms ou mais

Referência:
Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. 2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Europace. 2010;12(11):1526-36.