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sábado, 20 de novembro de 2010

DISCUSSÃO DE ARTIGO: O BLOQUEIO DE RAMO ASSOCIADO AO INFARTO AGUDO

Esta é mais um tipo de post que incorporo a este blog: a discussão de artigos relevantes publicados na área de eletrocardiografia. O primeiro artigo que discutiremos é este: "Prognostic implications of bundle branch block in patients undergoing primary coronary angioplasty in the stent era", de Vivas D, et al, publicado no American Journal of Cardiology, neste ano (Am J Cardiol 2010; 105: 1276-83).O estudo teve como objetivo avaliar o significado do bloqueio de ramo em pacientes com IAM submetidos a angioplastia primária com implante de stent. Embora se aceite que o bloqueio de ramo seja um marcador de pior prognóstico no IAM, os estudos prévios em sua maioria eram análises posteriores (post hoc) de outros estudos e não incluindo pacientes submetidos a angioplastia primátia com implante de stent. Este estudo espanhou identificou 140 pacientes com bloqueio de ramo, sendo a prevalência do BRD de 13% e do BRE de 2% (do total de pacientes com infarto agudo). O BRD foi preexistente (antigo) em 23%, transitório em 38% e persistente em 39%. O BRE foi antigo em 38%, transitório em 19% e persistente em 43%. O seguimento médio foi de 19 meses. Os pacientes com bloqueio de ramo foram mais velhos, com maior taxa de DM, infarto de parede anterior, com menor fração de ejeção e tiveram maior mortalidade. Entretanto, na análise multivariada, somente a presença de bloqueio de ramo novo e persistente (BRD ou BRE) foi um independente preditor de morte e reinfarto. O bloqueio de ramo foi definido como persistente quando presente à alta hospitalar.
Após reperfusão, há uma grande taxa de reversão, sobretudo o BRD. O bloqueio transitório, que apresenta reversão com a terapia, não apresenta mau prognóstico, com curva de mortalidade similar ao paciente sem bloqueio de ramo. Este é o principal dado novo deste estudo, além de reafirmar a presença do bloqueio de ramo no IAM como um marcador de pior evolução, com mortalidade hospitalar de 17% nos pacientes com BRD e 29% nos pacientes com BRE e 6% naqueles sem bloqueio de ramo.

CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DO IAM COM SUPRA DE ST. OUTRAS CAUSAS DE SUPRA DE ST

A causa mais comum é obviamente o IAM com supra de ST, onde o supradesnível se acompanha de depressão de ST nas derivações contra-laterais, a chama alteração recíproca (exemplo: supra na parede anterior associado a depressão de ST na parede inferior-D2, D3, AVF); as alterações de ST-T são dinâmicas e geralmente precedem o surgimento das ondas Q patológicas. Os crite´rios para o diagnóstico do IAM com supra de ST são:
1. Supra de ST ≥ 2 mm no ponto J em V1-V3 ou ST ≥ 1 mm nas outras derivações, em duas ou mais derivações contíguas.
2. Ondas Q patológicas: qualquer onda em V1-V3, e Q ≥ 0,03 s nas outras derivações.
3. Alterações recíprocas em derivações que representam a parede contralateral.

3. Onda R ampla em V1-V2, com relação R/S ≥ 1, na ausência de outras causas de R amplo em precordiais direitas (distúrbio de condução e HVD).
Por outro lado, várias condições são causas de supra de ST e podem ser confundidas com IAM, entre as quais citamos:
1.Repolarização precoce: Apresenta-se como elevação rápida do segmento ST, com concavidade superior, associado a ondas T amplas, assimétricas e entalhe no final do QRS (ausente em alguns casos).
2.Pericardite e miocardite aguda: supra difuso de ST, exceto em AVR.
3.Angina de Prinzmetal: supra transitório de ST, geralmente nos episódios de angina, sem ondas Q.
4.Cardiomiopatia de Tako-tsubo: padrão similar ao do IAM.
5.Bloqueio de ramo, ritmo de marcapasso ventricular e hipertrofia ventricular. (alteração secundária): presença dos critérios de bloqueio de ramo ou HVE.
6. síndrome de Brugada: supra de ST e padrão de BRD em precordiais direitas-V1,V2- com aspecto típico (muito rara).
7. hipercalemia (incomum): pode raramente causar supra de ST associado a T amplas e apiculadas (T em tenda).
NAS CONDIÇÕES CITADAS NÃO SURGEM AS ONDAS Q PATOLÓGICAS, EXCETO NA MIOCARDITE E CARDIOMIOPATIA DE TAKO-TSUBO, ONDE O DIAGNÓSTICO COM IAM É MUITO DIFÍCIL JÁ QUE PODEM TER ONDA Q E CURSAM COM DOR TORÁCICA E ELEVAÇÃO ENZIMÁTICA (NÃO EM TODOS OS CASOS). NA CARDIOMIOPATIA DE TAKO-TSUBO O CATETERISMO MOSTRA CORONÁRIAS NORMAIS E ASPECTO CARACTERÍSTICO NA VENTRICULOGRAFIA. NA MIOCARDITE, ALÉM DO QUADRO DE SÍNDROME FEBRIL (AS VEZES MUITO FUGAZ), O CATETERISMO REVELA CORONÁRIAS NORMAIS, MAS O DIGNÓSTICO É ESTABELECIDO PELA RESSONÂNCIA CARDÍACA COM REALCE TARDIO (O MELHOR MÉTODO HOJE PARA DIAGNOSTICAR MIOCARDITE).
Posteriormente irei postar alguns traçados com supra de ST relacionado a estas outras condições. Discutiremos também as causas de ondas Q anormais ou patológicas.

Referência:
Thygesen K, Alpert JS, White HD, on behalf of the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007; 27;116(22):2634-53.

segunda-feira, 15 de novembro de 2010

CONCEITOS BÁSICOS-HVE NO ECG: CRITÉRIOS DE VOLTAGEM E ROMHILT-ESTES

CRITÉRIOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA (HVE)

CRITÉRIOS DE VOLTAGEM:
•Índice de Sokolow-Lyon: obtido pela soma do S de V1 com o R de V5 ou V6 (o que for maior). Na presença de HVE esta soma é maior do que 35 mm.
•Índice de Cornell: consiste na soma da onda R de aVL com a onda S de V3. HVE está presente quando a soma for >20 mm para mulheres e 28 mm para homens.
•Índice Gubner: soma do R de DI com o S de DIII ≥ 20 mm.
•R de aVL > 11 mm.
•R + S > 35 mm em qualquer derivação precordial.

ESCORE DE ROMHILT-ESTES:
a) onda R ou S periféricos >20 mm, ou onda S de V1 ou V2 >30 mm, ou onda R de V5 ou V6 >30 mm - 3 pontos;
b) Alterações da repolarização ventricular (strain): sem digital - 3 pontos; com digital - 1 ponto;
c) Anormalidade atrial esquerda pelo índice de Morris (componente final negativo em V1 com duração > 0,04 s e amplitude > 1 mm) - 3 pontos;
d) Desvio do eixo elétrico do QRS ≥-30 graus no plano frontal - 2 pontos;
e) Tempo de ativação ventricular em V5-V6 ≥ 0,05s - 1 ponto;
f) Duração do QRS ≥ 0,09s - 1 ponto.
HVE está presente quando o somatório deste escore for de 5 pontos ou mais; HVE é provável quando o escore for de 4 pontos.

ESTES CRITÉRIOS GERALMENTE TEM BAIXA SENSIBILIDADE E ALTA ESPECIFICIDADE.
OS CRITÉRIOS ELETROCARDIOGRÁFICOS APRESENTAM VALOR PROGNÓSTICO (INDEPENDENTE DA INFORMAÇÃO FORNECIDA PELO ECOCARDIOGRAMA). POR EXEMPLO, A PRESENÇA DE STRAIN É ASSOCIADO AO MAIOR RISCO DE SURGIMENTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E MAIOR MORTALIDADE.

RESPOSTA DO QUAL O DIAGNÓSTICO 11

O ECG mostra corrente de lesão subepicárdica (supra de ST) nas precordiais de V1 a V5 associados a onda Q e padrão de BRD-observar V1 + S em I,AVL,V6.
Existe também padrão de necrose (Q) em parede inferior, provavelmente antiga.
O padrão nas derivações precordias é compatível com IAM em evolução. Destacamos os seguintes pontos na análise deste traçado:
1. Ao contrário do BRE, o BRD não trás maior dificuldade ao reconhecemento das alterações agudas do ST e Q relacionadas ao infarto.
O comprometimento de mais de uma região (anterosseptal e inferior) é sugestivo de coronariopatia multiarterial.
2. A presença de ondas Q em múltiplas derivações é muitas vezes presente quando há grande perda de músculo, com comprometimento da função ventricular.
3. O BRD associado ao infarto, se novo e persistente (não transitório), é marcador de pior evolução: insuficiência cardíaca e maior mortalidade.

Assim os dados deste ECG apontam para doença coronariana grave, com evolução com insuficiência cardíaca e risco elevado.

segunda-feira, 8 de novembro de 2010

CONCEITOS BÁSICOS: CRITÉRIOS DE SOBRECARGA ATRIAL

São os seguintes os principais critérios eletricardiográficos empregados para diagnosticar sobrecarga atrial:

1.SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD):
•Aumento da amplitude de P em DII, com onda P em DII > 2,5 mm.
•Onda P pontiaguda e apiculada na ausência de taquicardia sinusal.
•Aumento da amplitude da fase inicial da onda P (maior ou igual a 1,5 mm em V1 ou V2).
•Eixo elétrico de P no plano frontal além de 75º.
DICA: Os dois primeiros critérios (amplitude de P > 2,5 mm em D2 e/ou P pontiaguda e apiculada na ausência de taquicardia sinusal) são de fácil observação e de maior importância prática.

2. SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE):
•Onda P em DII com duração de 0,12 s (3 quadradinhos) ou mais.
•Onda P com entalhe, bimodal, comumente melhor visível em DII (P mitrale), no qual os dois picos estão separados por mais de 0,04 s (um quadrado pequeno).
•Componente terminal de P em V1 com duração maior de 0,04 s e amplitude maior do que 1 mm, ou seja, área da fase negativa terminal da P em V1, igual ou maior do que 0,04 mm.s (ou 1 mm2). Este critério é conhecido por índice de Morris.
•Eixo elétrico de P acima de 30°.
•Relação entre a duração da onda P e do segmento PR (P/PRs) em DII maior do que 1,6, conhecido como índice de Macruz (descrito por Radir Macruz).
DICA 2: O índice de Morris e a duração prolongada da onda P constituem os critérios mais importantes. A onda P bimodal, com os entalhes separados por mais de 0,04 s, está geralmente presente quando a onda P tem duração aumentada (≥ 0,12 s).
LEMBRETE: De modo geral, os critérios eletrocardiográficos de SAD e SAE apresentam baixa sensibilidade e alta especificidade para dilatação atrial avaliada pela ecocardiografia. O ecocardiograma e a ressonância magnética cardíaca constituem os métodos mais acurados para avaliar os crescimentos atriais.

CONCEITOS: O ECG NA VALVOPATIA MITRAL

Na valvopatia mitral o ECG tipicamente mostra sinais de sobrecarga atrial esquerda (SAE), seja na estenose, na insuficiência ou na dupla lesão mitral. Na estenose mitral o ECG mostra critérios de sobrecarga atrial esquerda, como o aumento da duração de P em DII, o índice de Morris e a P bimodal com os dois picos separados por mais de 0,04s (um quadrado pequeno), conhecida por P mitrale. Com a evolução da estenose mitral surge comumente insuficiência tricúspide, hipertensão pulmonar e sinais de hipertrofia ventricular direita, que se manifesta com alterações no ECG como sobrecarga biatrial, desvio do eixo para a direita e R/S maior que 1 na derivação V1. Podemos encontrar também o sinal de Peñalosa-Tranchesi. O sinal de Peñaloza-Tranchesi consiste na mudança brusca na amplitude do QRS de V1 para V2, com complexo de baixa voltagem em V1 que aumenta de amplitude em V2. Um eixo elétrico acima de + 90° indica geralmente hipertensão pulmonar importante.
Na insuficiência mitral além de sobrecarga atrial esquerda, ocorre sobrecarga volumétrica do ventriculo esquerdo, com presença de critérios para HVE, a qual pode ser do tipo diastólico (mais característico) ou o padrão tipo strain. Na insuficiência mitral isolada a presença de critérios de HVD é pouco comum, mas pode ocorrer.
Na dupla lesão mitral habitualmente há sobrecarga atrial esquerda (ou biatrial), bem como pode ser registrado hipertrofia biventricular. De modo geral, o ECG pode fornecer informações, juntamente com o exame clínico, sobre o tipo de comprometimento valvar.
As arritmias atriais, como extrassístoles atriais e a fibrilação atrial (FA) são comuns na valvopatia mitral. Em menor freqüência, o flutter atrial pode ser observado. Proporcionalmente, a FA é mais comum na insuficiência mitral pelo maior aumento atrial esquerdo que ocorre neste tipo de disfunção valvar.
Em resumo, de modo geral, a sobrecarga atrial esquerda (ou ritmo de FA) pode ser considerada o denominador comum na valvopatia mitral, que pode estar associada a padrão de sobrecarga das câmaras direitas (estenose mitral), HVE tipo diastólico (insuficiência mitral) ou biventricular (dupla lesão mitral). Entretanto, muitas exceções existem; por exemplo, ausência de critérios para HVE no paciente com insuficiência ou dupla lesão mitral.

domingo, 7 de novembro de 2010

QUAL O DIAGNÓSTICO 11?




ECG de um paciente com história de dor precordial típica com início há alguns dias. Quais as alterações encontradas?