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quinta-feira, 31 de maio de 2012

AZITROMICINA E MORTE CARDIOVASCULAR

(Torsades de Pointes)


Um estudo recentemente publicado no New England Journal of Medicine, mostrou uma associação entre a Azitromicina e o risco de morte súbita (Ray WA, et al. Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death. N Engl J Med 2012; 366:1881-1890)
De longa data sabe-se que existe associação entre o uso de antimicrobianos do grupo dos macrolídeos e o risco de morte súbita.
O estudo analisou o risco de morte súbita em uma coorte de pacientes do Medcaid, comparando os pacientes que fizeram uso de azitromicina (347.795 prescrições), amoxicilina (1.348.672), levofloxacina (193.906), ciprofloxacina (264.626) e nenhum antibiótico (1.391.180).
Por um período de cinco dias, os pacientes que tomaram azitromicina, apresentaram um risco aumentado de morte cardiovascular, comparado com os que não tomaram antibióticos (hazard ratio, 2.88; 95% confidence interval [CI], 1.79 to 4.63; P<0.001) e maior mortalidade geral (hazard ratio, 1.85; 95% CI, 1.25 to 2.75; P=0.002). Os pacientes que tomaram amoxicilina não apresentaram aumento no risco. Isso equivale a uma estimativa de 47 mortes adicionais por milhão associado ao uso da azitromicina. Pacientes na faixa de maior risco para doença cardiovascular (maior perfil de risco para doença cardiovascular) tem uma estimativa de 245 mortes adicionais por milhão relacionadas ao uso de azitromicina, a curto prazo. O risco da azitromicina foi aumentado também em relação a ciprofloxacino, mas não houve diferença em relação a levofloxacino.
Este estudo motivou uma alerta do FDA sobre os riscos de morte súbita  com os antibióticos macrolídeos, os quais podem causar prolongamento do intervalo QT e arritmias malignas.
O QT longo está associado a torsades de pointes e morte súbita. O QT longo pode ser congênito (síndrome do QT longo congênito), que é uma canalopatia geneticamente determinada, associada ou não a surdez. O QT longo pode ser adquirido, causado por drogas, isquemia, lesões cerebrais.
O mecanismo do prolongamento do QT por drogas está relacionada a capacidade da droga se ligar ao canal iônico chamado HERG, o qual está relacionadao a corrente retificadora de potássio da repolarização. Na presença de repolarização prolongada, um pós-potencial precoce funcionaria como “trigger” para  torsades de pointes.
A torsades de pointes (do francês: torção das pontas) é uma forma de arritmia ventricular polimórfica associada ao QT longo, adquirido ou congênito, que tem como característica a mudança progressiva dos complexos QRS, que parecem sofrer uma rotação em torno da linha de base. Os episódios podem ser autolimitados, mas podem degenerar para fibrilação ventricular e morte súbita.
Vários fármacos podem ocasionalmente causar prolongamentos do QTc e taquiarritmias. A relação de medicações relacionadas ao prolongamento do QT e à morte súbita inclui: antiarrítmicos (quinidina, amiodarona, sotalol), antidepressivos tricíclicos, lítio, antipsicóticos, anti-histamínicos, antibióticos (eritromicina, claritromicina, pentamidina), agonistas opioides, quimioterápicos, entre outras. O risco de arritmias graves é maior em pacientes cardiopatas, com canalopatias e na presença de distúrbios eletrolíticos, ou quando se associa medicações.
Vez por outra um medicamento é retirado do mercado pela associação com morte súbita. Por exemplo, os antialérgicos terfenadina e astemizol. A terfenadina (Teldane) fez muito sucesso aqui no Brasil na década de 90, e depois de um bom tempo, após usado extensivamente, este medicamento foi retirado do mercado. O astemizol também foi retirado do mercado pelo mesmo motivo. Lembra-se do PrepulcidR  (pricípio ativo: cisaprida)? Os formados há 10-15 anos ou mais certamente lembram. A cisaprida foi retirada do mercado, após o relato de 341 casos de arritmia cardíaca e 80 mortes relacionadas ao medicamento, conforme podemos ler nesta reportagem da Folha.com, de 2001.
Portanto, o Médico deve estar atento a possibilidade de QT longo, principalmente em pacientes em uso de múltiplas medicações, incluindo àqueles que são conhecidas por prolongar o QT (como as citadas). Infelizmente a análise do QT (e o cálculo do QTc) é muitas vezes negligenciada na prática. 
Por este e outros motivos devemos ter cautela com novos medicamentos, e também com os já em uso há anos, como é o caso da azitromicina.

terça-feira, 8 de maio de 2012

QUAL É O DIAGNÓSTICO 30?

Qual é a arritmia?


(Cortesia de Dra. Lorena Marques-R2 de Cardiologia HUOL)


RESPOSTA:


O traçado mostra taquicardia regular de QRS estreito, com FC de 160 bpm. Uma onda F cai no segmento ST como pode ser visto em algumas derivações, como DIII e AVF, com a observação cuidadosa; a outra encontra-se antes de cada QRS. Portanto, trata-se de flutter atrial típico, já que a atividade atrial, com relação 2:1,  apresenta polaridade negativa nas derivações inferiores. A frequência das ondas F é de 320/min. O diagnóstico diferencial é com outras taquicardias de QRS estreito, como outras taquiarritmias atriais e as taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV). A aplicação de manobra vagal ou, principalmente, adenosina IV, aumenta o grau de bloqueio AV, o que evidencia mais claramente as ondas F no flutter atrial.