domingo, 31 de julho de 2011

RESPOSTA DO ECG ANTERIOR

ECG PÓS REVERSÃO DA TAQUICARDIA MOSTRANDO PADRÃO DE WPW.

O ECG mostra taquicardia com QRS largo, freqüência cardíaca muito elevada (214 bpm). QRS positivo de V2 a V6.

Diante de uma taquicardia com QRS largo, três possibilidades devem ser lembradas: taquicardia ventricular (maioria dos casos), taquicardia paroxística supraventricular com condução aberrante (menos comum) e taquicardia antidrômica (incomum).
Algoritmos como o de Brugada são utilizados para estabelecer o diagnóstico diferencial nestes casos.
No traçado em tela os critérios de Brugada não parece bem evidentes a começar pelo padrão morfológico básico: BRD ou BRE?
Pelo algoritmo de Vereckei et al (baseado en AVR), o entalhe na onda S de um complexo QRS predominantemente negativo em aVR sugere TV.
Após reversão desta arritmia, o paciente exibiu o ECG acima.
Este traçado mostra evidente padrão de Wolff-Parkinson-White manifesto. Traçados de Holter prévios já mostravam a pré-excitação. Nestes casos de taquicardia antidrômica são frequentes os traçados (ECG 12 derivações, Holter, TE) com padrão de pré-excitação, como já citamos, o que ajuda para o diagnóstico.Muitas vezes na SE esquecem de avaliar exames prévios realizados pelo pacientes.
Diante deste fato e considerando o aspecto apresentado por esta taquicardia, podemos estabelecer o diagnóstico de TAQUICARDIA ANTIDRÔMICA.
As taquicardias que apresentam condução anterógrada pela via anômala, chamadas pré-excitadas, apresentam QRS largo porque a condução do átrio para o ventrículo ocorre fora do sistema de condução. A fibrialaçao atrial pré-excitada tem como características a resposta ventricular muito elevada, o RR irregular e o QRS largo. A taquicardia atrioventricular antidrômica é a outra forma de taquicardia pré-excitada. Na forma antidrômica o estímulo desce pela via anômala, ativando o ventrículo em sua porção muscular, fora do sistema de condução especializado, o que produz uma taquicardia com QRS largo. O estímulo retorna pelo sistema de condução normal.
Apresenta QRS largo, freqüência cardíaca elevada, sendo difícil o diagnóstico diferencial com a taquicardia ventricular. Muitos pacientes que são atendidos com esta forma de taquicardia apresentam traçados de ECG ou Holter com padrão de pré-excitação manifesta. Chama atenção no ECG da taquicardia AV antidrômica a presença freqüente de QRS positivos nas derivações precordiais V2 a V5.
Lembro que a taquicardia antidrômica não é comtemplada pelos algorirmos citados, aplicáveis para diferenciar TV de TSV com condução aberrante. Entretanto, há um algoritmo específico para auxiliar a diferenciar a TV da taquicardia antidrômica, mas muitas vezes o diag. somente pode ser estabelecido com o estudo eletrofisiológico invasivo (EEF). Este algoritmo citado apresenta sensibilidade moderada para taq antidrômica (75%).
Com relação ao tratamento, havendo instabilidade hemodinâmica: cardioversão elétrica. No paciente estável, fármacos que aumentam o período refratário da via anômala como amiodarona EV e propafenona devem ser empregados. Drogas como beta-bloqueador, digital e bloqueador dos canais de cálcio estão contra-indicadas, por diminuir a condução pelo sistema de condução normal (nó AV) e facitar a condução pela a via anômala, o que pode aumentar a freqüência ventricular com possibilidade de degeneração para fibrilação ventricular e morte.. A cadioversão sempre é uma boa opção nestes casos. O paciente deve ser encaminhado para EEF visando à ablação.

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