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sábado, 20 de agosto de 2016

REPOLARIZAÇÃO PRECOCE: QUANDO É UM MARCADOR DE RISCO?



ECG DE JOVEM COM PADRÃO DE REPOLARIZAÇÃO PRECOCE.


A DIFERENÇA ENTRE OS POTENCIAIS É RELACIONADA À ARRITMOGÊNESE. 
CONFORME ALGUNS, A SÍNDROME DE BRUGADA SERIA UM EXTREMO DESTE MECANISMO.

Jp ou início do retardo ≤ 0,1 mV (1 mm) em duas derivações relacionadas, exceto V1 a V3. 
No exemplo: Jp=2,5 mm e início do retardo=3,5 mm.

Historicamente, a repolarização precoce (RP) era considerada um marcador de boa saúde, por estar presente em jovens e atletas. Os livros de eletrocardiografia consideravam a RP como variante do normal, sem relação com risco cardíaco.
A repolarização precoce tem como característica a elevação do segmento ST, com pequena concavidade superior, associado a ondas T amplas, assimétricas. O final do complexo QRS exibe um entalhe (onda J) ou “empastamento”.
Em 2008, dois estudos foram publicados (Haissaguerre et al e Rosso et al), com evidências de uma maior prevalência de RP em pessoas acometidas por fibrilação ventricular (FV) primária. No estudo de Rosso et al, a prevalência de RP foi de 31% nos 45 pacientes acometidos por FV primária e de 9% no grupo controle (124 pessoas): OR=3,2; p=0,002.
Essa diferença entre o grupo com história de FV e o grupo controle foi observada para a RP nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) ou laterais (DI e aVL), porém a elevação do ponto J ocorreu em igual frequência, em V4 a V6.
A definição de RP tem variado entre os estudos. Um consenso foi publicado recentemente, visando uniformizar os critérios para a caracterização deste padrão. A RP está presente quando todos os seguintes critérios são encontrados:
1.   Presença de entalhe ou retardo (empastamento) no ramo descente da onda R. O entalhe deve se localizar acima da linha de base, bem como o início do empastamento no final da onda R.
2.   O pico do entalhe no final do QRS (onda J), ou o início do retardo no final do QRS, deve ser ≥ 0,1 mV em duas ou mais derivações relacionadas, exceto V1 a V3.
3.   A duração do QRS deve ser < 120 ms.
Portanto, conforme este consenso, a elevação isolada do segmento ST, na ausência de entalhe ou retardo (empastamento) no ramo descente da onda R, não deve ser descrita como repolarização precoce. Estes padrões, tais como o chamado padrão masculino (elevação do ST em nas precordiais V1-V4), podem ser considerados como variante da normalidade. 
Na maioria dos casos a repolarização precoce é uma condição benigna. Principalmente a forma limitada às derivações precordiais V4 a V6.
De modo geral, um paciente com RP apresenta bom prognóstico, desde que este é um padrão frequente, enquanto a morte súbita por fibrilação ventricular é muito rara. A prevalência de padrão de RP na população geral varia 5 a 13%.
Por outro lado, o supradesnível de ST observado na RP ou como padrão variante da normalidade é causa de confusão com infarto agudo do miocárdio nas unidades de emergência.
A existência de um potencial de ação proeminente no epicárdio, causada por uma corrente transitória de potássio para o extracelular (Ito), mas que é ausente no endocárdio, cria um gradiente elétrico na fase de repolarização precoce, o que se traduz pela onda J observada no ECG. A diferença na distribuição desta corrente Ito pode ser um fator para a gênese das arritmias ventriculares malignas.
A síndrome de repolarização precoce compartilha algumas características comuns com a síndrome de Brugada: predomínio no sexo masculino, eventos mais durante o sono e alteração do ponto J. Entretanto, ao contrário do que ocorre em Brugada, o padrão de  RP não é induzido por drogas antiarrítmicas do grupo 1, como ajmalina e procainamida.
Um curso benigno da repolarização precoce foi demonstrado em um estudo de seguimento de 23 anos, com ausência de aumento na mortalidade após análise multivariado e com frequente regressão do padrão no decorrer do tempo.
A RP apresenta um risco maior quando há história pessoal de síncope ou morte súbita recuperada, ou história familiar de morte cardíaca prematura. E quando envolve as derivações inferiores e/ou laterais e, possivelmente, com ST horizontal ou descendente.
Portanto, duas condições distintas devem ser consideradas:
  • Síndrome da repolarização precoce: elevação do ponto J ≥ 0,1 mV em duas derivações relacionadas, inferior ou lateral, com um entalhe ou empastamento do QRS, em pacientes com relato morte súbita recuperada, FV documentada ou taquicardia ventricular polimórfica, ou com um padrão familiar (mutação genética).
  • Padrão de repolarização precoce: presença da alteração eletrocardiográfica: elevação do ponto J ≥ 0,1 mV em duas derivações relacionadas, inferior ou lateral, com um entalhe (onda J) ou empastamento no final do QRS.
Não se recomenda nenhuma investigação diagnóstica adicional quando o padrão de repolarização precoce é observado, isto é, na ausência de história pessoal de síncope ou morte súbita recuperada e na ausência de história familiar de morte cardíaca prematura.



REFERÊNCIAS
1.     Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008; 358(19):2016-23).
2.     Rosso R, Kogan E, Belhassen B, et al. J-point elevation in survivors of primary ventricular fibrillation and matched control subjects: incidence and clinical significance. J Am Coll Cardiol. 2008;52(15):1231-8.
3.     Patel RB, Ng J, Reddy V, et al. Early repolarization associated with ventricular arrhythmias in patients with chronic coronary artery disease. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3:489.
4.     Macfarlane M, Antzelevitch C, Haïssaguerre M, et al. The early repolarization pattern: a consensus paper. J Am Coll Cardiol 2015; 66 (4):470-7.
5.     Yan GX, Antzelevitch C. Cellular basis for the electrocardiographic J wave. Circulation 1996;93:372–9.
6.     Ilkhanoff L, Soliman EZ, Prineas RJ, et al. Clinical characteristics and outcomes associated with the natural history of early repolarization in a young, biracial cohort followed to middle age: The Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(3):392-9.
7.     Tikkanen JT. Editorial: The phenomenon of early repolarization: a false alarm? (Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:368-369.

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