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segunda-feira, 2 de agosto de 2010

CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA III: CLASSIFICAÇÃO TOPOGRÁFICA DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

A classificação topográfica do infarto do miocárdio (IAM com supradesnível de ST) surgiu após os trabalhos clássicos de Myers et al, publicados no final da década de 40. A correlação entre a localização do infarto (parede) e as alterações eletrocardiográficas foi então estabelecida conforme exposto a seguir:
• Parede septal: ondas Q em V1 e V2.
• Parede anterior: ondas Q em V3 e V4.
• Parede lateral: ondas Q em DI, aVL, V5 e V6.
• Parede inferior ou diafragmática: ondas Q em DII, DIII e aVF (fig. 5).
• Parede posterior: ondas R amplas em V1 e V2, como imagem em espelho (alteração recíproca). Presença de infradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2 na fase aguda. Presença de padrão típico com ondas Q em V7 e V8.

Esta classificação foi amplamente adotada nos serviços de Cardiologia. Entretanto, recentemente Bayes de Luna et al, baseado em estudos de ressonância magnética com realce tardio com gadolineo (melhor método para localizar e quantificar a área infartada in vivo), sugerindo modificações nesta classificação. Estes autores mostraram que o infarto que cursa com onda R ampla em V1 (R/S > 1) corresponde a necrose que acomete a parede lateral do ventrículo esquerdo e não a parede posterior. Na nova classificação o termo infarto posterior foi abandonado. Esta é a principal modificação nesta classificação de Bayes de Luna. Nesta nova classificação, os seguintes padrões de localização topográfica são descritos:
1. Anterosseptal
Elevação do ST e ondas Q de V1 a V3.
2. Anterolateral
Elevação do ST e ondas de Q de V4 a V6, e em DI e aVL.
3. Lateral
Depressão do ST e ondas R amplas em V1 e V2.
4. Anterior extenso
Elevação do ST e ondas de Q de V1 a V6, e em DI e aVL.
5. Anterior médio
Elevação em DI, AVL e depressão em DII, DIII e AVF. Ondas Q em D1e AVL.
6. Inferior
Elevação do ST e Q em DII, DIII e aVF.
7. Inferolateral
Elevação em DII ,DIII e aVF; depressão em V1 e V2. Ondas Q em DII, DIII e aVF e ondas R amplas em V1 e V2.
O infarto anterior médico corresponde ao denominado anteriormente de infarto lateral alto, que se apresenta com elevação do ST e Q em D1 e aVL.
Lembro também do infarto do ventrículo direito, o qual é diagnosticado quando se registra elevação do ST e ondas Q em V3R e V4R.
Esta classificação foi adotada pela Sociedade Internacional de Holter e Eletrocardiografia não Invasiva (2006), enquanto as recomendações da AHA/ACCF/HRS (2009) continuam mantendo a denominação infarto ou isquemia posterior em relação à alteração eletrocardiográfica presentes nas derivações precordiais direitas que resultante da isquemia.


Referências:
1. Myers GB, Howard A, Klein M, Stofer BE. Correlation of electrocardiographic and pathologic findings in anteroseptal/lateral/posterior infarction. Am Heart J 1948;36,37 e 38.
2. Bayés de Luna A, Cino J, Goldwasser D, et al. New electrocardiographic diagnostic criteria for the pathologic R waves in leads V1 and V2 of anatomically lateral myocardial infarction. J Electrocardiol 2008 Sep-Oct;41(5):413-8.
3. Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, et al., for the International
Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. A new terminology
for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that
present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance
imaging. Circulation. 2006;114:1755– 60.
4. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part VI: Acute Ischemia/Infarction. A Scientific Statement From the AHA Electrocardiography and Arrhythmias. JACC 53 (11), 2009.
5. Oliveira Neto, NR. Eletrocardiografia Clínica: uma abordagem baseada em evidências. Cap 7; 1 edição, 2010 ed. Revinter, Rio de Janeiro, RJ.

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