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quinta-feira, 2 de dezembro de 2010

CONCEITOS BÁSICOS: O ECG NA ESTIMULAÇÃO CARDÍACA ARTIFICIAL (MARCAPASSO)

O marcapasso é um dispositivo capaz de emitir um estímulo elétrico, que causa a despolarização atrial ou ventricular, dependendo do local onde a ponta do eletrodo está posicionada. No ECG o pulso emitido pelo marcapasso é representado por uma espícula.
Esta capacidade de causar a despolarização atrial e ventricular chama-se captura atrial e ventricular, respectivamente. No ECG a captura atrial pode ser reconhecida pela visualização da onda P após a espícula (ESPÍCULA-P), já a captura ventricular pela existência do QRS logo após a espícula (ESPÍCULA-QRS).
O sistema tem a capacidade de reconhecer a atividade espontânea do coração, o que se chama sensibilidade, evitando a liberação desnecessária do estímulo, para evitar o gasto de energia e a competição com o ritmo cardíaco próprio. Portanto, se o átrio (onda P) ou ventrículo (complexo QRS) assume um ritmo próprio, numa freqüência acima da freqüência mínima do marcapasso, então o sistema reconhece a atividade espontânea e não emite o estimulo artificial na referida câmara, permanecendo em "stand by". Caso a frequencia diminua abaixo da freqüência mínima, então o sistema passa a estimular.
Na estimulação convencional, usada no tratamento das bradiarritmias, os dispositivos podem ser UNICAMERAIS (um eletrodo no átrio ou ventrículo) ou BICAMERAIS (com dois cabos-eletrodos, um em cada câmara).
O modo de estimulação diz muito sobre a forma de operação do marcapasso e pode ser deduzido na maioria dos casos pela análise do ECG. São descritos pelo chamado código de letras, de uso internacional. Cada letra do código tem um significado. Os principais modos de estimulação são: VVI, DDD e AAI, e depende da(s) câmara(s) estimula(s) e sentida(s) e do modo de resposta: a primeira letra refere-se a câmara estimulada (átrio-A, ventrículo-V, as duas-D); a segunda letra corresponde a câmara sentida (A,V,D) e a terceira letra refere-se ao modo de resposta (inibido-I, resposta deflagrada ou "trigger"-T, ou os dois modos de resposta-D). Quando se ativa o biossensor, que é um dispositivo capaz de aumentar a frequencia cardíaca conforme a atividade física, a letra R é acrescida: VVIR, DDDR, AAIR.
No modo VVI, somente existe espícula antes do QRS, já que não há estimulação atrial: a atividade atrial é ignorada e somente o ventrículo é estimulado e sentido. Neste caso, se houver ondas P, estas estarão dissociadas, sem relação com o QRS. Ou então o ritmo é de fibrilação atrial (FA). A FA com baixa resposta (bloqueio AV) é indicação principal para o modo VVI ou VVIR. No modo DDD o MP mantem o sincronismo atrioventricular: é capaz de sentir a onda P e deflagrar ("trigger") o estímulo no ventrículo, o que é feito em certo intervalo de tempo para manter o sincronismo AV, o chamado intervalo atrioventricular (IAV) do marcapasso (MP), que corresponde ao intervalo PR. Operando desta forma o MP usa a onda P como parâmetro (sensor) para determinar a frequencia ventricular: se a frequencia atrial é de 100, então a cada onda P se segue uma espícula ventricular mantendo a frequencia cardíaca em 100. Mas tem um limite para não estimular o ventrículo numa frequencia muito alta, a chamada frequencia máxima de estimulação. Por outro lado, se a frequencia atrial é muito baixa, o MP passa estimular o átrio e o ventrículo, isto é, o ECG irá mostrar: ESPÍCULA-onda P, intervalo de tempo (IAV)-ESPÍCULA-QRS. O sincronismo AV é mantido porque a sequencia P-QRS é mantida conforme o IAV.
O modo é uma forma de programação. Falar em modo DDD não é sinônimo de marcapasso bicameral. O marcapasso bicameral pode ser programado em modo AAI (estimula e sente o átrio e é inibido-I- pela atividade atrial), em VVI (estimula e sente o ventrículo e é inibido-I-pela atividade ventricular) e em DDD (estimula e sente as duas câmaras, a estimulação é inibida por um evento espontâneo em cada câmara e o evento atrial deflagra a estimulação ventricular). A letra "D" do modo DDD significa "dual": primeiro D-estimula átrio e ventrículo; segundo D-sente átrio e ventrículo e terceiro D-modo de resposta: inibido por evento próprio (P ou QRS) e a atividade atrial faz o "trigger" no ventrículo (T). O D refere-se a presença das duas funções: I (inibido) + T (trigger).
Em linhas gerais, estes são alguns dos aspectos do funcionamento dos marcapassos que são importantes para entender o ECG, mas várias outras características e funções estão presentes nos sistemas atuais. O entendimento do funcionamento normal do marcapasso é a base para o reconhecimento das disfunções ou mal funcionamento. E o ECG desempenha papel importante no seu reconhecimento.

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