segunda-feira, 29 de agosto de 2011

ATUALIZAÇÃO: ATIVAÇÃO DE SERVIÇO DE HEMODINÂMICA NO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

A ativação do serviço de hemodinâmica no IAM com supra de ST (ou equivalente), visando a trombólise e reperfusão precoce é um aspecto essencial do tratamento atual da terapêutica do IAM com supra de ST.
Esta conduta deve ser realizada nas primeiras 12 h do infarto, exceto se houver choque cardiogênico, em que o tempo da intervenção pode ser extendido por até 36h do infarto.
Os critérios eletrocardiográficos utilizados para selecionar os pacientes para trombólise em caráter emergencial tem sido refinados, com o objetivo de encaminhar adequadamente os pacientes com sintomas isquêmicos e supra de ST (ou equivalente) para a realização da angioplastia primária.
O critério principal é a presença de supradesnível do segmento ST, assim definido (conforme AHA/ACC/HRS Remendações para padronização do Eletrocardiograma (2009) e seguida pela Diretria do ACLS (2010):
Supradesnivelamento do segmento ST (ponto J) em duas derivações relacionadas: ≥ 2,5 mm no homem com idade inferior a 40 anos, ≥ 2,0 mm no homem com idade superior a 40 anos e ≥ 1,5 mm na mulher nas derivações V2-V3 e ≥ 1 mm nas outras derivações.
A ativação do labaratório de hemodinâmica é baseada nas alterações agudas relacionadas à isquemia. Não é necessário o aparecimento de onda Q para se encaminhar o paciente para o cateterismo.
Por lado, algumas alterações são consideradas equivalentes do supradesnível de ST, já que estão associadas a isquemia resultante de oclusão por trombo de uma artéria culpada, mas não apresentam supra de ST conforme definido acima.
Como equivalente de Supra de ST citamos:

1.Bloqueio de ramo esquerdo (novo ou presumidamente novo)
Com presença de critério de Sgarbossa concordante

2.IAM posterior isolado
Depressão de ST ≥ 1 mm em V1-V3

3.Oclusão de Troco de Coronária Esquerda
Depressão de ST ≥ 1 mm em seis ou mais derivações (ínferolateral) associado a supra de ST em aVR

4.Complexo ST-T de Winter
Depressão ascendente ≥ 1 mm do ST no ponto J associado a ondas T apiculadas, tendendo a simetria, de V1 a V6.

Durante certo tempo o BRE novo ou supostamente novo era considerado um equivalente de supra de ST. Entretanto, a tendência atual é considerar somente o supradesnível concordante do ST no BRE (critério de Sgarbossa concordante). O supra de ST concordante está relacionado a infarto, com artéria culpada ocluída (71,4% dos casos), sendo recomendado o imediato encaminhamento para cateterismo dos pacientes com sintomas esquêmicos, BRE novo (ou presumidamente novo) e com este critério (supra de ST ST concordante ≥ 1 mm).
Por outro lado, um estudo baseado num registro da Mayo Clinic, concluiu que entre os pacientes atendidos com suspeita de IAM e BRE (novo ou presumidamente novo), a maioria (dois terços) não apresentava síndrome coronariana aguda, estudo que já discutimos AQUI.
Um dos objetivos destes critérios é a redução da ativação desnecessária do serviço de hemodinâmica. A ativação inapropriada da hemodinâmica tem várias implicações, como aumento dos custos e riscos para o paciente. Como alterações eletrocardiográficas relacionadas a ativação desnecessária do laboratório de hemodinâmica, podemos relacionar: supradesnível de segmento ST de outras causas, como repolarização precoce,e bloqueio de ramo esquerdo (em pacientes sem angina e sem o critério citado).
No BRE tem sido recomendado encaminhar para ATC primária os pacientes com sintomas isquêmicos e supra concordante de ST. Na ausência deste critério e se tratando de paciente clinicamente estável, aguardar os marcadores de necrose miocárdica e encaminhar para cateterismo eletivo, quando indicado.


REFERÊNCIAS

1. Rokos IC, French WJ, Mattu A, et al. Apropriate cardiac cath lab activation: optimizing electrocardiogram interpretatio and clinical decision making for acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2010;160:995-1003.e8.





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