sábado, 17 de setembro de 2011

RESPOSTA À ENQUETE E REVISANDO A HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA (HVE)

Em relação à enquete que fizemos aqui no Blog, a maioria respondeu Sokolow-Lyon (71%), seguido por Romhilt (15%) e Cornell (13%).
Diversos critérios são usados no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda, os quais apresentam em geral baixa sensibilidade e alta especificidade quando comparado com os métodos de imagem como a ecocardiografia.
O critério de Sokolow é um dos mais antigos (1949) e de uso muito difundido no nosso meio.
O sistema de escore de Romhilt-Estes tem a vantagem de incorporar vários parâmetros e ter sido desenvolvido com base num grande estudo de correlação entre ECG e necropsia realizado na década de 60, estudo que pode ser considerado um clássico da área, por ser muito citado ao longo do tempo (referência 1).
EIS OS PRINCIPAIS CRITÉRIOS UTILIZADOS:
CRITÉRIOS DE VOLTAGEM
• Índice de Sokolow-Lyon: obtido pela soma do S de V1 com o R de V5 ou V6. Na presença de HVE esta soma é maior do que 35 mm.
• Índice de Cornell: consiste na soma da onda R de aVL com a onda S de V3. HVE está presente quando a soma for >20 mm para mulheres e 28 mm para homens.
• Índice de Lewis: [(RD1 + SD3) – (RD3 + SD1)] > 17 mm; (ou seja: amplitude das deflexões positivas menos as negativas do QRS em D1 e D3: D1-D3).
• Índice Gubner: soma do R de DI com o S de DIII ≥ 20 mm.
• R de aVL > 11 mm.
• R + S > 35 mm em qualquer derivação precordial.

ESCORE DE ROMHILT-ESTES
a) onda R ou S periféricos >20 mm, ou onda S de V1 ou V2 >30 mm, ou onda R de V5 ou V6 >30 mm - 3 pontos;
b) Alterações da repolarização ventricular (strain): sem digital - 3 pontos; com digital - 1 ponto;
c) Anormalidade atrial esquerda pelo índice de Morris (componente final negativo em V1 com duração ≥ 0,04 s e amplitude ≥ 1 mm) - 3 pontos;
d) Desvio do eixo elétrico do QRS ≥-30 graus no plano frontal - 2 pontos;
e) Tempo de ativação ventricular em V5-V6 ≥ 0,05s - 1 ponto;
f) Duração do QRS ≥ 0,09s - 1 ponto.

VOLTAGEM-DURAÇÃO
CORNELL-DURAÇÃO: medida de voltagem de R (R de aVL + SV3; nas mulheres somar 8 mm) x duração do QRS. O dignóstico de HVE é feito quando resultar ≥ 2440 mm.ms.
ESCORE DE MAZARRO: soma da maior onda R com a maior onda S no palo horizontal (V1 a V6), multiplicada pela duração do QRS (onde o QRS apresenta maior duração). Valores iguais ou superiores a 2,80 mm/s indicam HVE (referência 2).

A comparação dos critérios entre si é difícil e trás resultados diferentes entre os artigos publicados porque depende da população estudada e da metodologia empregada. Alguns estudos mostram que os critérios que incorporam parâmetros combinados, como voltagem, duração do QRS, presença de strain, apresentam maior valor prognóstico.
Alta voltagem do QRS pode ser observada em pessoas normais, especialmente adolescentes, adultos jovens e atletas.
Geralmente, a presença dos chamados critérios de HVE no ECG indica um estágio clínico mais avançado da doença cardíaca e prediz um pior prognóstico. Estes aspectos são considerados mais importantes do que a correlação com a massa do ventrículo esquerdo. O diagnóstico de HVE pelo ECG e pelo ecocardiograma fornece informações complementares em relação ao prognóstico.
Este modelo tradicional de procurar correlação entre tais critérios eletrocardiográficos e a massa do VE (geralmente usando métodos de imagem como gold standart) está ultrapassado. Um novo paradigma tem sido recomendado, no qual a doença cardíaca causa alterações ESTRUTURAIS, BIOELÉTRICAS E BIOQUÍMICAS, as quais estão interrelacionadas. O ECG reflete as alterações elétricas; os métodoss de imagem, as alterações estruturais. No modelo tradicional a doença cardíaca leva a DILATAÇÃO E AUMENTO DA ESPESSURA DO VE e esta altera o ECG (referência 3).

REFERÊNCIAS:
1. Romhilt DW, Estes EH. Poit-score system for the ECG diagnosis of left ventricular Hypertrophy. Am Heart J 1968;75:752-8.
2. Mazzaro CL, Costa FA, Bombig MTN, et al. Massa ventricular e critérios eletrocardiográficos de hipertrofia. Avaliação de um novo escore. Arq Bras Cardio 2008;90(4):249-53.
3. Bacharova L, Estes H, Bang L, et al. The second statement of the Working Group on Electrocardiographic Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Electrocardiol 2011;44:568-570.

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