terça-feira, 6 de novembro de 2012

DISCUSSÃO DE ARTIGO: "ECG detection of left ventricular hypertrophy: the simpler, the better?"

Este artigo foi recentemente publicado no Journal of Hypertension:



(Neste exemplo, R de aVL=16 mm)

Neste estudo de origem francesa (Hospital Universitário de Bordeaux, Bordeaux, França) os autores avaliaram os critérios eletrocardiográficos de HVE em pacientes com hipertensão arterial e a relação entre tais critérios e a massa do ventrículo esquerdo medida pelo ecocardiograma e a predição de eventos cardiovasculares.
Estudo prospectivo, coorte de 958 pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS), recrutado antes do tratamento, os quai realizaram ECG e ecocardiograma. Estes pacientes foram seguidos a intervalos regulares. Foram incluidos pacientes com PA > 140/90 mmHg no mínimo em duas medidas, com HAS essencial, ausência de complicações cardiovasculares e CL Cr >= 60 ml/min/1.73 m2.
Os autores avaliaram também a reprodutibilidade das medidas eletrocardiográficas em 32 indivíduos saudáveis, de dois ECG, realizados em intervalo de 24 horas.
Medidas ecocardiográficas de boa qualidade da massa do VE foram obtidas em 88% dos pacientes.
Entre os parâmetros eletrocardiográficos testados (R de aVL, SV3, Sokolov, Sokolov produto, duração do QRS, índice de Cornell, Cornell produto), a simples medida da onda R em aVL forneceu a melhor correlação com a massa do VE (r=0,428) e o melhor resultado para predição de eventos cardiovasculares. Os pacientes foram seguidos por 12 +- 5,7 anos.
Um valor de 6 mm da onda R em aVL ofereceu o melhor compromisso entre sensibilidade (59%) e especificidade (76%) para diagnosticar HVE, conforme as curva ROCs obtidas. AUC de aVL=0,721, Cornell Produto=0,670; Sokolov=0,521.
Com relação à reprodutibilidade, no geral foi boa, e foi até melhor para a medida do R de aVL em relação aos outros índices, o que foi explicado pelo fato de índices como Cornell e Sokolov se basearem em medidas de voltagem de eletrodos precordias, que são conhecidos por apresentar diferenças de posicionamento no tórax entre exames sucessivos, o que resulta em modificações nas amplitudes destas derivações e menor reprodutibilidade em exames sucessivos..
Neste estudo os autores não analisaram outros parâmetros no ECG como a presença de strain, que é um conhecido marcador de pior prognóstico, conforme demonstrado em outros estudos.
Portanto, entre os parâmetros de voltagem, a medida de amplitude da onda R em aVL se mostrou melhor do que outros critérios para predizer HVE, bem como eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos.
Na verdade, R em aVL >= 11 mm já é citado como um critério eletrocardiográfico de HVE. É um critério antigo, descrito por Sokolov em 1949. Entretanto, neste estudo de pacientes hipertensos, um valor de R >= 6 mm em aVL foi usado como um melhor ponto de corte.
O conhecimento acumulado em Eletrocardiografia é muitas vezes baseada em dados empíricos, experiências de autores, sem se fundamentar em evidências científicas derivadas de estudos adequados. Assim, estudos como este são muito importantes.
Este parâmetro-amplitude da onda R em aVL- tem ainda uma vantagem adicional: a simplicidade. Esta é uma medida muito simples e que apresentou desempenho melhor do que outros índices de voltagem mais complexos, como Cornell duração, que não contribuíram para o diagnóstico de HVE, além da medida de aVL.
Um aspecto que favoreça o uso de aVL é que pacientes jovens, magros tendem a apresentar ondas R amplas e preencher critérios de voltagem para HVE, como Sokolov. Entretanto, geralmente estes pacientes tendem a apresentar eixo  que tende para direita, em torno de 90 graus e onda R em aVL de baixa amplitude.
Finalmente, com base neste estudo, podemos afirmar:
The simple is best!

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