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sexta-feira, 11 de março de 2011

DISCUSSÃO DE ARTIGO:NOVO CRITÉRIO PARA DIFERENCIAR TAQUICARDIA COM QRS LARGO

R-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias, (Pava et al. Heart Rhythm 2010;7:922–926)

Neste artigo, os autores apresentam um novo critério para o diagnóstico diferencial entre taquicardia ventricular (TV) e taquicardia supraventricular com condução aberrante. Os autores analisaram 218 traçados provenientes de mesmo número de pacientes, os quais realizaram estudo eletrofisiológioco. O parâmetro estudado é o tempo de pico da onda R em D2, medido do início do QRS a primeira mudança na polaridade do QRS. Se o complexo apresenta uma morfologia tipo R, trata-se da medida do início do QRS ao ápice da onda R; é o que se chama também deflexão intrinsecoide. Se o complexo for negativo (com S), a medida deve ser realizada do início do QRS até o nadir do S, ou, caso exista entalhe na onda S considerar o entalhe como um pequeno R e a medida deve ser até o início do entalhe.
Os autores observaram que na presença de TV o valor do pico da onda R é significativamente maior do que nos pacientes com taquicardia supraventricular com aberrância (valores médios: 76 ms vs 26.8, p sig).
Os dados deste estudo são interessantes, principalmente pela simplicidade do critério apresentado, em relação ao conhecido algoritmo de Brugada e em relação aos critérios de Budapeste, de Vereckei et al.
Entretanto, este critério necessita ser validado em estudos prospectivos. No momento deve ser usado com cautela, conjuntamente com os outros critérios já estabelecidos.

Na prática clínica, este problema é um desafio principalmente para quem atende o doente nas Unidades de Emergência ou UTI. O método mais usado com esta finalidade é o Algoritmo de Brugada, mas que  apresenta falhas, sendo inacurato em alguns casos e geralmente há necessidade de se tê-lo em mãos porque são algumas etapas mais critérios morfológicos. Em alguns casos, o resultado da aplicação deste algoritmo não é suficiente para definir o diagnóstico.
O algoritmo de Vereckei foi mais preciso do o de Brugada, conforme o relato inicial, e realmente parece ser muito efetivo no diagnóstico diferencial entre TV e taquicardia supraventricular com QRS largo, porém não é de aplicação tão simples, principalmente a medida do Vi/Vf em aVR. Este algoritmo é todo baseado na derivação aVR.
Num atentativa de simplificar este problema, o ACLS orientava considerar toda taquiarritmia com QRS largo como "taquicardia ventricular" e tratá-la como tal. Porém, na última recomendação orienta administrar adenosina EV como abordagem para uma taquicardia com QRS largo. A administração de adenosina não irá reverter a maioria das TVs: na verdade é o mais provável de ocorrer, já que a maioria das taquicardias com QRS largo trata-se de TV. Se for taquicardia supraventricular com aberrância, a adenosina EV deverá reverter para ritmo sinusal, caso a taquiarritmia seja uma taquicardia paroxística supraventriculr tipo taquicardia reentrante nodal (TRN) ou taquicardia ortodrômica; se for flutter atrial somente irá aumentar o grau de bloqueio AV, evidenciando melhor as ondas F.
Com base no exposto, considero como melhor conduta procurar estabeler um diagnóstico para a taquicardia com QRS largo, usando os critérios disponíveis. Caso o diagnóstico aponte para TV, deve usar drogas indicadas para o tratamento de TV. Evidentemente, se houver instabilidade hemodinâmica, deve-se proceder a cardioversão elétrica, independente do tipo de taquiarritmia (TV ou taquicardia SV). O tratamento subsequente do paciente para prevenir eventos como recindiva da arritmia e/ou morte súbita depende do diagnóstico da arritmia apresentada.

Fonte:
1. Assal C, Vijayaraman V. EDITORIAL COMMENTARY-A new criterion to diagnose wide-complex tachycardia: The quest for a simple, efficient diagnostic marker.Heart Rhythm 2010;7.
2.Pava LF, Perafan P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, Brugada J. R-wave peaktime at DII: a new criterion to differentiate between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 2010;7:922–926.
3.Vereckei A, Duray G, Sze´na´si G, Altmose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.  Eur Heart J 28:589–600.

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