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sexta-feira, 20 de maio de 2011

ECG PARA DISCUSSÃO


ECG de uma paciente de 68 anos, com passado de cirurgia de revascularização há 10 anos, atendida em consulta ambulatorial com história de tonturas e mal-estar e dispnéia aos pequenos esforços (compatível com com classe funcional-CF- III da NYHA). Em uso regular de carvedilol, captopril, espironolactona, furosemida, AAS e sinvastatina.Ao exame presença de hipofonese de bulhas, FC-55 bpm, PA=160x90 mmhg.
O ECG está mostrado acima.
Ecocardiograma recente mostra alteração segmentar do VE, VE=50/37, disfunção sistólica discreta (FE=51%), e disfunção diastólica com padrão restritivo.
Trazia exames laboratoriasi realizados há quase dois meses: creatinina=2,5; uréia=99; potássio=8,3.
O ECG, realizado no dia da consulta, mostra ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo (BRE) e ondas T apiculadas.
No BRE pode-se registrar onda T proeminentes, mas ondas T apiculadas e estreitas (chamadas T "em tenda") neste caso estão relacionadas a hipercalemia.
Algumas vezes os pacientes com hipercalemia apresentam bradiarritmias, como ritmo sinoventricular,  e bloqueios AV.
Neste caso, com registro de hipercalemia grave previamente, constitui uma emergência médica. Esta foi encaminhada para Unidade de Emergência para dosar o potássio com vistas à realização de medidas emergenciais para hipercalemia, pelo risco iminente de óbito.
Temos observado com certa frequência casos de hipercalemia com repercussões eletrocardiográficas em pacientes em uso de espironolactona associado a IECA ou BRA.
Os pacientes idosos, com disfunção renal, em uso de drogas como diurético poupador de potássio (espironolactona), IECA ou BRA, anti-inflamatórios não esteroides (AINE), diabéticos.
No paciente com insuficiência cardíaca várias das condições citadas podem estar associadas, aumentando o risco de hipercalemia.
O paciente em uso de espironolactona deve ter o seu nível de potássio monitorado periodicamente. Após a publicação do estudo RALES, que demonstrou diminuição de 30% da mortalidade com o emprego da espironolactona, em pacientes com insuficiência sistólica, CF III e IV, foi observado um aumento nas hospitalizações por hipercalemia.
Uma boa norma é a seguinte: a espironolactona NÃO deve ser iniciada se o potássio sérico >5 meq/l ou a creatinina > 2,5 mg/dl e deve ser suspensa se o nível de potassio >= 5,5 ou a creatinina aumente 30 a 50% em relação ao basal.

REFERÊNCIAS:
1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:709-17.
2. Juurlink D, Mamdani M, Lee DS, Kopp A, Austin PC. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. 2004; 351: 543-51.  
3. Lopes RJ, Lourenço AP, Mascarenhas J, Azevedo A, Bettencourt P. Safety of spironolactone use in ambulatory heart failure patients.Clin Cardiol. 2008 Nov;31(11):509-13.

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