sexta-feira, 17 de junho de 2011

DISCUSSÃO DE ARTIGO: SIGNIFICÂNCIA DO SUPRA DE ST EM aVR NA SCA SEM SUPRA DE ST

Já discutimos aqui o valor do supradesnível de ST em aVR como um marcador de eventos adversos e doença coronariana avançada na síndrome coronariana sem supra de ST. Na edição de abril do American Journal of Cardiology foi publicado um estudo (Taglieri, et al Am J Cardiol. 2011 Apr 27), com o objetivo de avaliar a significância do supra de ST em aVR em pacientes não selecionados atendidos com síndrome coronariana aguda sem supra de ST. Trata-se de uma análise de pacientes atendidos em um único centro em Bologna, Itália.
Os pacientes foram divididos em cinco grupos, de acordo com o padrão eletrocardiográfico exibido:
1. ECG normal ou com alterações não significativas de ST-T.
2. ECG com inversão de T: considerando presente se onda T bifásica ou negativa >= 1 mm em duas ou mais derivações contíguas.
3. ECG com depressão de ST e ausência de supra persistente de ST em aVR. A depressão de ST foi considerada presente quando >= 0,5 mm, medida 80 ms do ponto J, em duas ou mais derivações contíguas.
4. Depressão de ST associado a elevação de ST em aVR. A elevação de ST em aVR foi significativa quando >= 1 mm, medido 20 ms após o ponto J.
5. ECG com os chamados “confundidores” (bloqueio de ramo direito ou esquerdo, marcapasso-estimulação ventricular).
DESFECHOS:
a. Angiográfico: lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) como vaso culpado.
b. Clínicos: mortalidade hospitalar e mortalidade cardiovascular em 1 ano, composta por morte cardíaca, AVE fatal e sangramento fatal.
RESULTADOS/CONCLUSÕES:
Foram incluídos 1042 pacientes. 85% pacientes apresentaram IAM sem supra de ST e 15% apresentaram angina instável. A prevalência de supra de ST em aVR foi 13,4%. Lesão de TCE ocorreu em 8,1% dos pacientes. A mortalidade hospitalar foi 3,8%.
Na análise multivariada, os pacientes com elevação de ST em aVR apresentaram um risco aumentado de lesão de TCE (odds ratio=4.72; CI-2.31 a 9.64), maior mortalidade hospitalar (OR=5.58; CI: 2.35 a 13.24) comparado com os pacientes sem alteração de ST, enquanto aqueles pacientes com depressão isolada de ST (grupo 3) não apresentaram diferenças de desfechos em relação aos pacientes sem desvios de ST.
A mortalidade no seguimento de 1 ano foi 12.2%. Depressão de ST + supra de ST em aVR foi um preditor mais forte de mortalidade cardiovascular (HR de 22.29; CI: 1.44 a 3.64) do que a depressão isolada de ST (HR=1.52; CI 0,98 a 2.36).
Após ajuste para as variáveis incluídas no GRACE score, o valor prognóstico da presença de depressão de ST + supra de ST em aVR para predizer a mortalidade em 1 ano foi mantido.
Como conclusão, a elevação de ST em aVR está associada com lesões coronarianas de alto risco (lesão de TCE/3-vasos) e é um marcador de maior mortalidade (hospitalar e em 1 ano).
Gorgels et al EM 1993 foi um dos primeiors autores a relacionar a elevação do ST em aVR com lesão de TCE (Am J Cardiol 1993;72:999–1003).
O supra de ST deve ser valorizado na análise do ECG do paciente com síndrome coronariana como marcador de risco: leões de alto risco (TCE/3 vasos) e maior mortalidade. Alguns autores definem como significativo o supra de ST em aVR > 0,5 mm, enquanto outros (como neste estudo de Taglieri et al), consideram significativo a elevação de ST em aVR >= 1 mm.

Os pacientes com este padrão devem realizar cateterismo precocemente. Com frequencia tem indicação para cirurgia de revascularização miocárdica, pelo prevalência aumentada de lesão de TCE.
O supradesnivelamento de ST em aVR deve ser valorizado, sendo um parâmetro de fácil avaliação à beira do leito.
Recentemente no Cardiopapers Blog foi apresentado no "desafio de ECG" um exemplo de síndrome coronariana aguda com supra de ST em aVR, que pode ser visto no link seguinte:

http://cardiopapers.com.br/2011/06/desafio-de-ecg-2/


REFERÊNCIA:

Taglieri N, Marzocchi A, Saia F, et al. Short- and Long-Term Prognostic Significance of ST-Segment Elevation in Lead aVR in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol. 2011, Apr 27.

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