EVOLUÇÃO CLÍNICA DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) SEM REPERFUSÃO- PARTE II

ECG 1

PACIENTE DE 47 ANOS, COM HISTÓRIA DE IAM ANTEROSEPTAL HÁ 1 MÊS.

ECG 2

PACIENTE DE 70 ANOS, HÁ 2 DIAS COM SINTOMAS ISQUÊMICOS, EVOLUINDO COM BAV 2:1 E CHOQUE CARDIOGÊNICO

Estes dois ECGs foram de pacientes acometidos por infarto agudo do miocárdio (IAM), não submetidos a terapia de reperfusão, por motivos que já nos referimos. 

O primeiro foi acometido por IAM anterior extenso, evoluindo com insuficiência ventricular esquerda. Foi tratado com inibidor de ECA, espironolactona e beta-bloqueador (metoprolol). Veja que o ECG tardio (30 dias após o infarto, já sob acompanhamento ambulatorial) mostra área inativa de V1-V6 e D1-AVL, bem como persistência do supradesnível do ST 30 dias após o infarto e taquicardia sinusal (FC de 103 bpm, apesar de já com 100 mg de metoprolol). Um ecocardiograma mostrava alteração na contração segmentar do VE, disfunção sistólica global moderada e aneurisma de spto e apical do VE. Este paciente apresentou morte súbita alguns dias após a realização deste ECG.
O estudo MADIT II mostrou que pacientes com infarto prévio, que apresentam disfunção ventricular grave (FE <=30%) se beneficiam com o implante profilático de cardiodesfibrilador (CDI), obtendo redução de 31% (risco relativo) na mortalidade (19,8% vs 14,2% em 20 meses; redução absoluta de 5,6%).

O ECG 2 evidencia infarto de parede inferior e BAV 2:1 com FC muito baixa, em torno de 35 bpm. Foi submetido a implante de marcapasso temporário transvenoso, sem intercorrências, com bom limiar de estimulação, porém persistiu com síndrome de baixo débito (pouco responsivo à administração de inotrópicos), evoluindo para óbito cerca de 12 h após o implante do marcapasso. 

Lembro que o BAV que surge no IAM inferior é comumente nodal (por comprometimento do ramo AV da a. coronária direita), apresenta escape com QRS estreito e muitas vezes responde à atropina. É comum apresentar reversão em horas ou poucos dias e pode ser mantido sem MP provisório quando apresenta FC de escape > 50 bpm e o paciente encontra-se estável. Se há instabilidade hemodinâmica ou arritmia ventricular está indicado o implante de MPP. No caso de IAM inferior que evolui com BAV é comum o infarto do ventrículo direito associado, assim o paciente pode se beneficiar da administração de volume e o uso nitratos (que tem sido rotineira no IAM) pode ser deletéria por diminuir o retorno venoso e piorar a hipotensão.

Acrescento que no paciente com instabilidade hemodinâmica ou elétrica (como no último caso) a terapia de reperfusão (angioplastia) está indicada mesmo entre 12 e 24 h do início dos sintomas.