domingo, 7 de abril de 2013

DIAGNÓSTICO DE IAM ASSOCIADO A BRE: CRITÉRIO DE SMITH


Esta discussãoo é baseada no seguinte artigo:
Smith SW, et al.Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 6 (6); 2012.

Os autores neste estudo avaliam um novo critério para diagnosticar IAM na presença de bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Na verdade, trata-se de uma modificação proposta ao terceiro critério descrito por Sgarbossa, no seu estudo publicado em 1996 no NEJM,  e, desde, então, referência sobre este assunto. Este estudo foi baseado numa análise post hoc do GUSTO-1, que randomizou mais de 40.000 (comparação de dois trombolíticos: tPA vs Estreptoquinase). Sgarbossa estudou 131 pacientes com BRE e IAM (clínica e CK-MB +).
Sabe-se que os critérios de Sgarbossa, como já tratamos aqui, apesar da especificidade elevada, apresenta uma baixa sensibilidade, de apenas 20%, conforme uma metanálise.
Relembrando estes são os três critérios de Sgarbossa, que devem ser avaliados no paciente com suspeita de IAM e BRE:
1. Supra do ST ≥ 1 mm em concordância com o QRS (escore 5).
2.  Infra do ST ≥ 1 em V1, V2 ou V3 (escore 3).
3.  Supra do ST ≥ 5 mm em discordância com o QRS (escore 2).

Um escore ≥ 3 é necessário o diagnóstico de IAM. 
O último critério (supra de ST ≥ 5 mm discordante com o QRS), isoladamente, sugere IAM, mas pode ser registrado no BRE em pacientes estáveis, na ausência de IAM, principalmente em V1 a V3 quando há ondas S de amplitude aumentada nestas derivações.
Pois bem. Os autores propõe modificar este último critério. O novo critério é baseado na medida da relação entre o supra do ST no ponto J pela amplitude da onda S ou R, que deve ser < - 0,25.
Isto é, a discordância deve ser proporcional a amplitude do QRS, sendo a relação ST/S (ou R) < - 0,25. O racional é este: grandes complexos QRS tendem a apresentar grandes supras de ST nas derivações V1 a V3 e grandes ondas R nas derivações esquerdas tendem estar associadas a acentuados infras de ST nestas derivações.
No estudo publicado, os autores coletaram ECGs de pacientes atendidos na emergência com sintomas isquêmicos, BRE e artéria coronária ocluída (cateterismo) e compararam com os ECGs de 129 pacientes com BRE e suspeita de IAM, mas sem artéria coronária ocluída (grupo controle).
Então compararam o desempenho do novo critério (ST/S (ou R) < - 0,25) com ST discordante >= 5 mm.
O último critério (supra discordante de ST >= 5 mm),  que é um dos critérios de Sgarbossa, esteve presente pelo menos em uma derivação em 30% dos pacientes com IAM e BRE vs em 9% do grupo controle.  Enquanto o critério de supra discordante relativo esteve presente em 58% dos pacientes com IAM vs 8% no grupo controle.
A substituição do terceiro critério de Sgarbossa por este critério novo resultou em melhor sensibilidade  (de 52% para 91%), com a manutenção da boa especificidade (cerca de 90%). 
Sabemos que a baixa sensibilidade é a maior limitação destes critérios de Sgarbossa, ou seja, os mesmos não estão presentes em uma proporção significativa de BRE e IAM.
A incorporação do novo critério mais acuradamente foi capaz de predizer IAM com artéria coronária ocluida: PPV de 9.0 (95% CI 8.0 to 10) e PNV de 0,1 (95% CI 0.03 to 0.3).
IAM com BRE e artéria ocluida seria equivalente a IAM com supra de ST, com indicação de reperfusão precoce.
Este estudo tem algumas limitações, talvez a mais importante é a limitada amostra de 33 pacientes com IAM e BRE, o que limita o poder para detectar diferenças e, possivelmente, resultar em maior chances de erros. 
Estudos adicionais são importantes para validar este critério como uma ferramenta útil na prática clínica.




(Supradesnível discordante do ST de 6,5 mm em V3 e V4 em paciente com Insuficiencia cardíaca grave de etiologia hipertensiva, com coronárias normais. Presença do terceiro critério de Sgarbossa (supra discordante ≥ 5 mm). Pelo critério modificado de Smith a relação ST/S em V3= 6,5/-45=-14,3.  O critério aponta para IAM associado a BRE quando o valor é menor do que – 0,25), o que não ocorre neste caso). Em outras palavras: o supra de ST neste exemplo de BRE é de grande magnitude, mas ocorre em um QRS muito amplo também, o que faz com que a razão ST/S não seja compatível com IAM).



Referências:

Smith SW, et al.Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 6 (6); 2012.

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.

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