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quarta-feira, 14 de março de 2012

ECG COM DISCUSSÃO: MARCA-PASSO COM DISFUNÇÃO


O ECG do paciente portador demarca-passo definitivo frequentemente oferece dificuldade para interpretação, já que exige um entendimento das várias funções incorporadas nos marca-passos, o qual pode apresentar disfunções, que se expressam no ECG. Mesmo para quem trabalha com estimulação cardíaca artificial, alguns traçados traçados exibem alterações que são um desafio para o seu diagnóstico. Muitas vezes a explicação para a alteração encontrada só é possível com o conhecimento da programação do marca-passo ou a interrogação do dispositivo através de programador específico (telemetria). Muitas vezes, através da telemetria pode ser realizada a correção da disfunção apresentada pelo sistema de estimulação pela reprogramação do marcapasso. Assim, é importante o seu reconhecimento, o que pode ser feito frequentemente através de uma boa análise do ECG padrão de 12 derivações.
O ECG acima foi obtido logo após o implante de marcapasso biventricular. O paciente, portador de insuficiência cardíaca (IC) refratária ao tratamento medicamento, fibrilação atrial (FA) permanente e marcapasso prévio, unicameral, modo VVI, implantado há 2 anos. Estava internado com IC, FA e marca-passo com eletrodo posicionado no ventrículo direito. Uma vez optado pelo upgrade para sistema biventricular, um cabo-eletrodo adicional foi posicionado no ventrículo esquerdo através do seio coronário. Utilizamos um gerador bicameral, conectando o eletrodo novo do ventrículo esquerdo no canal atrial e o eletrodo antigo no canal ventricular. Está é uma prática comum: utilizar um gerador dupla-câmara para estimulação biventricular, na presença de fibrilaçao atrial (já que não precisamos pôr eletrodo no átrio).
O marcapasso foi programado da seguinte forma:
Modo DDT
FE=70/60 bpm (FE diurna=70; FE noturna=60)
Sensibilidade Atrial: AUTO; Sensibilidade Ventricular: AUTO
Intervalo Átrio Ventricular (IAV): 15 ms (menor valor possível).
O IAV é programado no menor valor possível, próximo a zero, para permitir a estimulação simultânea dos dois ventrículos.
Esta função AUTO permite o dispositivo ajustar automaticamente a sensibilidade, de acordo com os valores do sinal sentido (P ou R). É a programação nominal atualmente de alguns geradores.
Qual é a anormalidade observada no ECG?
O QRS encontra-se largo, mas isso pode acontecer com o marca-passo biventricular mesmo com captura adequada.
Chama atenção a FC elevada, em torno de 107 bpm. Como o dispositivo foi programado com FE de estimulação de 70 bpm, então como pode está estimulando o ventrículo com FC maior?
A explicação que obtivemos após interrogar o sistema foi que o eletrodo de seio coronário passou a sentir a atividade atrial (ondas f da fibrilação atrial) e como estava programado em DDT (T-trigger) emitiu estímulo tanto no canal atrial (eletrodo do VE), tanto no canal ventricular (eletrodo de VD). A captura no ventrículo esquerdo era adequada, veja que D1 está negativo e há R grande em V1. O dispositivo sentiu a atividade atrial de baixa amplitude porque a sensibilidade atrial estava programada em AUTO, fazendo com que o dispositivo automaticamente diminuísse os valores de sensibilidade até que passou a captar a atividade atrial (oversensing); ou seja,  passou a sentir o átrio através do seio coronário.
Quando fazemos o teste de captura em AAI para avaliar o limiar do eletrodo de seio coronário (sentindo e estimulando só no canal atrial) o marca-passo não emitia espícula, fazendo surgir períodos de assistolia (o paciente era dependente), sendo interpretado inicialmente como perda de captura no ventrículo esquerdo e possível deslocamento do cabo-eletrodo de seio coronário. Mas o que ocorria é que o dispositivo não emitia espícula porque era inibido pela atividade atrial sentida (teste de limiar no modo AAI).
A correção dessa disfunção foi fácil, aumentamos a sensibilidade no canal atrial e ventricular para os valores  habituas de ventrículo (2,5 mV), fazendo com que o dispositivo deixasse de sentir a atividade atrial de baixa amplitude (captada no eletrodo de VE, no seio coronário), passando a estimular na frequência programada (70 ppm) os dois ventrículos.
O teste de limiar foi refeito, mostrando bons limiares de estimulação.
O paciente apresentou boa evolução clínica.



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