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terça-feira, 13 de março de 2012

O ECG NA DISPLASIA/CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA DO VENTRÍCULO DIREITO

A displasia (ou cardiomiopatia) arritmogênica do ventrículo direito é uma doença primária do músculo cardíaco, determinada geneticamente (alterações genéticas nos desmossomos, que são proteínas de ligação entre as células) e que afeta predominantemente o ventrículo direito (VD), mas tem sido demonstrado envolvimento microscópico biventricular na maioria dos casos, sendo descrito o comprometimento subepicárdico do ventrículo esquerdo.O miocárdio normal sofre atrofia e substituição por tecido fibro-gorduroso. Esta substituição do tecido normal por tecido fibro-gorduroso gera instabilidade elétrica e arritmias malignas, sendo a morte súbita por taquiarritmia ventricular uma manifestação comum nesta entidade. É uma causa importante de morte súbita em jovens, principalmente atletas. É mais frequente no sexo masculino.
A suspeita clínica de DAVD é baseada na história de síncope, palpitações, episódios de taquicardia ventricular. Os pacientes que apresentam morte súbita geralmente tem história de síncope, mas a morte súbita pode ser a manifestação inicial. Alguns pacientes desenvolvem sintomas e sinais de insuficiência cardíaca por falência ventricular direita. A história de morte súbita prematura na família (< 35 anos), ou casos de doença na família é um dado importante para o diagnóstico. 
O diagnóstico da DAVD é muitas vezes difícil. Uma força tarefa desenvolveu um conjunto de critérios maiores e menores para o diagnóstico, baseando-se em dados da história, dados do ECG, presença de taquicardia ventricular com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE), dados de exame de imagem e achados na biópsia endomiocárdica. A origem da taquicardia no ventrículo direito, que é mais intensamente afetado,  explica a sua morfologia típica de BRE apresentada pela taquicardia ventricular.
A ressonância magnética cardíaca com realce com gadolínio é atualmente o principal exame de imagem na DAVD por apresentar boa correlação com os achados da biópsia. A biópsia endomiocárdica é reservada para alguns casos, quando há dúvidas no diagnóstico. O ecocardiograma pode revelar dilatação do ventrículo direito ou alteração contrátil no VD, mas pode ser normal.
A taquicardia ventricular apresentada pelo paciente com DAVD apresenta morfologia de BRE, já que tem origem no VD. A taquicardia ventricular idiopática da via de saída de ventrículo direito também apresenta morfologia de BRE e o diagnóstico diferencial entre as duas formas é importante, já que apresentam tratamento e prognóstico diferentes.
A arritmia ventricular da via de saída do ventrículo direito e a relacionada a DAVD podem ter aspectos morfológicos semelhantes, entretanto na DAVD o ECG em ritmo sinusal geralmente apresenta  alterações. As seguintes alterações no ECG em ritmo sinusal na DAVD são consideradas critérios diagnósticos:
1. ONDA EPISILON:
Pequeno entalhe, reprodutível, de baixa amplitude entre o final do QRS e o início da onda T nas derivações precordiais direitas (V1  e V2). Ocorre em cerca de 30% dos casos.
2. INVERSÃO DE ONDA T NAS PRECORDIAIS DIREITAS (V1, V2 E V3):
Ondas T invertidas nas derivações precordiais direitas V1, V2 e V3 ou além em pessoas > 14 anos de idade na ausência de BRD completo. Este é agora considerado um critério maior. A presença de inversão de T em V1, V2 (sem BRD) ou em V4, V5 e V5 ou de V1 a V4 associada a BRD são critérios menores.
Um estudo mostrou que a inversão da onda T de V1 a V3 (no ECG em ritmo sinusal) tem sensibilidade de 47% e especificidade de 96% para diagnosticar DAVD em pacientes que apresentam taquicardia ventricular com morfologia de BRE.
Destacamos que a forma mais frequente de taquicardia ventricular com morfologia de BRE é a taquicardia (idiopática) de via de saída de VD. Esta arritmia apresenta geralmente bom prognóstico e tem como característica o padrão de BRE com eixo para baixo (QRS positivo nas derivações inferiores). A TV na DAVD apresenta também morfologia de BRE, conforme já foi citado, e eixo elétrico variável (para baixo, desviado para a esquerda). A taquicardia ventricular com morfologia de BRE e eixo desviado para a esquerda (eixo superior) é associada com DAVD.
Outras alterações eletrocardiográficas citadas na DAVD são: bloqueio de ramo direito, aumento localizado na duração do QRS (> 110 ms em V1 a V3) e batimentos ventriculares multifocais. Os pacientes com DAVD apesentam extrassístoles ventriculares frequentes em registro de Holter e potenciais tardios no ECG de alta resolução.
Em relação ao tratamento, os pacientes com diagnóstico de DAVD e risco moderado ou alto devem receber implante de cardiodesfibrilador (CDI) para prevenção da morte súbita. Nos pacientes com morte súbita abortada, síncope e TV sustentada o implante de CDI é indicado.  O CDI é recomendado nos pacientes com um ou mais dos seguintes fatores de risco: síncope, TVNS, história de morte súbita familiar (parente de primeiro grau) e indução de arritmia ventricular maligna no EEF. A presença de doença extensa, incluindo o VE, é considerado um fator para recomendar a prevenção primária (com CDI).


REFERÊNCIAS


1.Marcus FI, Mckenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia Proposed Modification of the Task Force Criteria. Circulation. 2010;121:1533-1541.
2. Morin DP, Mauer AC, Gear K, et al. Usefulness of Precordial T-Wave Inversion to Distinguish Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy fromIdiopathic Ventricular Tachycardia Arising from the Right Ventricular Outflow Tract. Am J Cardiol. 2010 June 15; 105(12): 1821–1824.

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