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terça-feira, 20 de março de 2012

QUAL O DIAGNÓSTICO 28?

Paciente atendida com tonturas e dispneia. PA inaudível. Qual o diagnóstico? Qual a conduta?


                                                           




RESPOSTA:

O ECG mostra uma taquicardia com QRS largo, FC em torno de 150 bpm, RR regular.  Os diagnósticos principais são de taquicardia ventricular (TV) e taquicardia supraventricular com condução aberrante (TSV-A).
Como o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (PA inaudível) o tratamento é cardioversão elétrica: choque bifásico de 100 J (inicial), ou monofásico de 150-200 J.
O QRS largo é esperado na taquicardia taquicardia ventricular pela origem do estímulo no ventrículo, que percorre um trajeto anômalo fibra a fibra, fora do sistema de condução normal, o que alarga o QRS.
Nas taquicardias supraventriculares o QRS comumente é estreito, mas pode se apresentar largo pelo surgimento de aberrância (alargamento do QRS funcional: em virtude da frequência elevada, surge bloqueio de ramo funcional) ou pela presença de bloqueio de ramo pré-existente (o paciente já tem um bloqueio de ramo e faz uma taquicardia supraventricular). Em ambos os casos, a taquicardia supraventricular exibirá QRS largo.
Mas é importante fazer o diagnóstico diferencial entre TV e TSV-A, para a programação do tratamento subsequente. Para isto, dispomos de algoritmos, como o de Brugada e o de aVR. Pelo algoritmo de Brugada paramos na primeira pergunta: "AUSÊNCIA DE RS EM PRECORDIAIS". Apesar da interferência em V6, não observamos complexo RS no traçado, o que é compatível com TV. Pelos critérios morfológicos, o padrão é de BRD, com R em V1, o que sugere TV. Adicionalmente, a presença de Q em V5 (em V6 há interferência) sugere TV.
Pelo algoritmo de aVR (algoritmo de Vereckei), a presença de R inicial nessa derivação é compatível com TV.
Por outro lado, observa-se um pequeno entalhe no final do QRS em algumas drivações, o qual é sugestivo de onda P retrógrada. A presença de onda P retrógrada, com relação 1:1, sugere taquicardia supraventricular (como no caso de taquicardia paroxística supraventricular-TPSV-conduzida com aberrância), mas pode ser observado na TV também pela possibilidade de condução retrógrada ventrículo-atrial.
Portanto, consideramos que este traçado é de taquicardia ventricular.

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2. RESPOSTA DO QUAL O DIAGNÓSTICO 2.
3. ALGORITMO DE BRUGADA

Um comentário:

  1. Acho que é uma taquicardia supra ventricular.
    Devido o paciente estar hipotenso(PA inaudível) e com tonturas, se caracteriza uma taquicardia instável. Assim sendo, o ttt deve ser Cardioversão elétrica sincronizada.
    Abraço!!!

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