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sexta-feira, 4 de junho de 2010

FIBRILAÇÃO ATRIAL: DIAGNÓSTICO E CONDUTA


A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum e sua prevalência aumenta com a idade: 8% acima de 80 anos e cerca de 70% dos pacientes têm mais de 65 anos. Geralmente ocorre em pacientes com cardiopatia estrutural: valvar, isquêmica, HAS, miocardiopatias, no pós-operatório de cirurgia cardíaca, mas também de forma isolada. Apresenta como mecanismos eletrofisiológicos: microrrentrada funcional, modelo de espiral e rotor e a presença de focos automáticos próximos as veias pulmonares e outras áreas nos átrios, os quais seriam deflagradores. O diagnóstico eletrocardiográfico em geral é fácil, mas pode ser confundida com artefato e com outras taquiarritmias atriais. Características: ausência de onda P, sendo visíveis como oscilações com forma, amplitude e frequencia variáveis (ondas f), com frequencia normalmente é entre 350 a 600, e associado a RR irregular.
É classificada como: FA incial (1º episódio), FA paroxística (episódios recorrentes), FA persistente (> 7 dias, que pode ser terminada por cardioversão), FA permanente (tentativa de cardioversão sem sucesso ou opta-se por não cardioverter).É classificada como FA isolada quando ocorre em pessoas < 60 a, sem evidências de cardiopatia estrutural, HAS ou pneumopatia.
Ao passo que o diagnóstico em geral não oferece dificuldades, o manuseio da FA envolve várias possibilidades, o que exige conhecimento para a escolha da conduta adequada a cada caso .
A cardioversão (CV) pode ser química, com o uso de drogas como propafenona (usada quando não há cardiopatia estrutural) e amiodarona, ou elétrica (choque sincronizado inicial, monofásico de 200 J, ou bifásico de 100J). Na FA com duração < 48 h, havendo instabilidade hemodinâmica, realizar a CV elétrica (isto em qualquer situação); em pacientes estáveis, pode optar-se pelo controle da resposta ventricular e iniciar heparina. Em grande número dos casos ocorre reversão espontânea para ritmo sinusal em 24 a 48 h; se não, realiza-se a CV química ou elétrica. No caso de FA com duração de>48 h ou indeterminada, se faz o controle da FC, anticoagulação com heparina e oral por 3 semanas, quando então a CV pode ser realizada e deverá ser mantida a anticoagulação por mais 4 sem, ou mais. Se puder realizar eco transesofágico, e este não mostrar trombo intracavitário (átrio), então se inicia a anticoagulaçao e procede-se logo a cardioversão, e mantém o anticoagulante oral por 4 sem ou mais. O manuseio da FA crônica tem como alvos a prevenção do tromboembolismo (AVE, AIT, embolia periférica) pelo uso de anticoagulante oral ou aspirina, e controle da resposta ventricular ou manutenção do ritmo sinusal (propafenona, sotalol, amiodarona). Para controle de freqüência: digital (digoxina)e betabloqueador (carvedilol, metoprolol) na presença de IC; quando a função ventricular é preservada pode se usar outros BB (propranolol, atenolol) e BCCa (verapamil, diltiazem). A amiodarona não é droga de 1ª escolha para controle de freqüência.
Na FA crônica, a prevenção do tromboembolismo pode ser feita com warfarin, mantendo o INR= 2 a 3 (alvo 2,5), ou aspirina. Na FA VALVAR-INDICAR ANTICOAGULAÇÃO. Na FA NÃO-VALVAR, a decisão entre warfarin ou aspirina é baseada no escore CHADS2(letras iniciais dos fatores de riscos: Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke). Destes fatores, o maior risco é AVE prévio (se o paciente com FA já teve um AVC tem grande risco de ter outro) e recebe 2 pts; os demais (insuficiência cardíaca, idade acima de 75 anos, HAS, DM) recebem 1 pt cada. Para CHADS2=0,1--aspirina; CHADS2 >=2--warfarin. Um exemplo:pac. 68 anos, hipertensa, diabética com FA persistente. O escore CHADS2=3, então se deve indicar anticoagulação. Para usar o warfarin é necessário que o paciente e/ou responsáveis apresentem condições de fazer o controle do TP/INR. A necessidade do controle rigoroso é essencial e deve ser bem explicado ao paciente. Sem controle, o risco de sangramento com o uso do warfarin é alto.
CONTROLE DA FREQUENCIA x CONTROLE DO RITMO: Os estudos sugerem que o controle da FC associada à anticoagulação se constitui em boa opção terapêutica em pacientes idosos, com FA persistente, pouco sintomáticos, com risco aumentado de fenômenos trombo-embólicos e também naqueles com IC.
Para os pacientes com IC e FA, de instalação recente e sintomáticos, esforço deve ser feito para o retorno e manutenção do RS. Estas recomendações são baseadas mais em opinião de especialistas do que em estudos. Os estudos (PIAF, AFFIRM, RACE e STAF) demonstrou que, em pacientes (predomínio de idosos) com FA persistente, não havia diferenças entre as estratégias de controle de ritmo ou de FC.
Outros tratamentos usados em casos selecionados: ablação por cateter dos focos nas veias pulmonares visando restaurar o ritmo sinusal (como alternativa à terapêutica farmacológica na prevenção de recorrências de FA, em pacientes sintomáticos, com pouca ou nenhuma SAE) e ablação do nó AV + implante de marcapasso definitivo (neste caso, a FA continua, mas a FC é controlada e dependente do marcapasso), que pode ser indicado quando a terapia farmacológica é insuficiente ou associada a efeitos colaterais, nos pacientes muito sintomáticos e/ou na presença de taquicardiomiopatia. Além destes, há o tratamento cirúrgico da FA, conhecido como cirurgia de Cox-Maze ou do labirinto, onde de produz lesões nas paredes do átrio esquerdo, interrompendo a condução. É um procedimento que é indicado para pacientes com FA sintomática que serão submetidos a cirurgia valvar mitral.
FONTES: 1. Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009;92(6 supl.1):1-39. Acesso: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_fa_92supl01.asp
2. Dalmo, AR. Fibrilação Atrial. 2 edição, 2007. Editora Segmento Farma, São Paulo, SP.

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