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quarta-feira, 9 de junho de 2010

RESPOSTA "DO QUAL O DIAGNÓSTICO 2"

Trata-se de taquicardia com QRS largo, com FC muito elevada ( em torno de 250 bpm), com instabilidade hemodinâmica. Quando existe instabilidade hemodiâmica, a conduta é a cardioversão elétrica, independente de ser uma taquiarritmia de origem supraventricular ou ventricular.
Mas para definir a melhor conduta após a reversão e o prognóstico é importante um diagnóstico preciso.
A taquicardia ventricular responde por cerca de 80% dos casos de taquicardia com QRS largo, e ocorre comumente no paciente com cardiopatia estrutural com infarto prévio, cardiopatia chagásica, miocardiopatia.
Para fazer o diagnóstico diferencial entre TV e taquicardia supraventricular com condução aberrante, podemos usar o algoritmo de Brugada. Como comentou o Dr. Rodrigo, conforme os critérios de Brugada, trata-se de taquicardia ventricular pelo critério morfológico: morfologia de BRD com monofásico em V1 e relação R/S < 1 em V6.
Uma forma de taquiarritmia que precisa ser lembrada é a taquicardia antidrômica, que ocorre em portadores de pré-excitação ventricular. Nesta arritmia ocorre condução anterógrada pela via anômala, isto é, no sentido átrio ventrículo, produzindo QRS largo, muito semelhante a uma TV.
No exemplo que apresentamos, o paciente não apresenta cardiopatia estrutural e pelas características morfológicas, parece tratar-se da forma chamada taquicardia fascicular. É um tipo de arritmia originado no ventrículo esquerdo, seja do fascículo anterossuperior (AS) ou do póstero-inferior (PI). Na maioria das vezes, o fascículo PI é o responsável pela arritmia (como neste exemplo). O circuito de reentrada utiliza parte do sistema de condução do fascículo próximo, por isso, o QRS não é tão alargado. O ECG apresenta morfologia de BRD, com eixo para cima (fascículo PI), sendo característico o “entalhe” na porção ascendente da onda S em DII, DIII e AVF (no nosso exemplo não observamos o entalhe). É uma taquicardia de bom prognóstico, que responde bem ao tratamento com antagonistas de cálcio (diltiazen e verapamil), por isso é chamada “verapamil-sensível”. A ablação geralmente cura a taquicardia fascicular.
Neste caso de paciente jovem com TV a investigação complementar é essencial, incluindo ecocardiograma e estudo eletrofisiológico invasivo.

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