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quarta-feira, 30 de junho de 2010

CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA I: DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

CONTROVÉRSIAS EM ELETROCARDIOGRAFIA: CLASSIFICAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULARES


Os autores de língua Inglesa, sobretudo norte-americanos, classificam os distúrbios de condução intraventriculares da seguinte forma:
1. BLOQUEIOS DE RAMO
1.1. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)
A. BRE COMPLETO
B. BRE INCOMPLETO
1.2. BLOQUEIO DE RAMO DIREITO (BRD)
A. BRD COMPLETO
B. BRD INCOMPLETO
2. BLOQUEIOS FASCICULARES
2.1. BLOQUEIO FASCICULAR ANTERIOR ESQUERDO
2.2. BLOQUEIO FASCICULAR POSTERIOR ESQUERDO
2.3. BLOQUEIO FASCICULAR SEPTAL
3. BLOQUEIOS MULTIFASCICULARES.

Esta classificação é seguida pelos principais livros-textos internacionais de Cardiologia e Eletrocardiografia e recomendado pela AHA/ACCF/HRS (Surawick B et al JACC Vol. 53, No. 11, 2009).
Entretanto, diversas denominações e classificações são utilizadas pelas diferentes escolas. Por exemplo, o serviço de Eletrocardiografia do INCOR-USP, utiliza uma classificação algo diferente, a qual é endossada na última diretriz da SBC (Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos de 2009), editada por Dr. Carlos Alberto Pastore. Os bloqueios de ramo são divididos em direito e esquerdo. Não utilizam o termo bloqueio de ramo incompleto. Os bloqueios fasciculares (do ramo esquerdo) são chamados de divisionais: divisional anterossuperior, anteromedial e posteroinferior. A diretriz brasileira e os trabalhos oriundos da escola de eletrocardiografia do Incor definem também os bloqueios divisionais do ramo direito: divisional superior direito, divisional inferior direito (e atraso final da condução). O livro texto do Tranchesi classifica ainda o bloqueio de ramo esquerdo em: BRE leve a moderado e BRE grave.
Strauss e Selvester definem bloqueio de ramo esquerdo completo somente quando a duração do QRS é >=140 ms nos homens e >= 130 ms nas mulheres (J Electrocardiol.
2009;42:86-97, ou: Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:327: disponível em http://circep.ahajournals.org/cgi/reprint/1/5/327), invés do critério estabelecido: QRS com duração >= 120 ms. Estes autores argumentam que o bloqueio de ramo verdadeiro exigiria uma duração maior do QRS do que o estabelecido, considerando que o QRS de 120 a 140 ms resulta mais comumente de hipertrofia ventricular esquerda. Até porque previamente a duração do QRS era mensurada nas derivações periféricas, enquanto hoje se advoga considerar a derivação onde o QRS apresenta maior duração, comumente nas precordiais de V1 a V3.
Como diversas denominações e classificações são usadas o ideal seria um consenso internacional para uniformizar, o que facilita o entendimento e evitar confusões. A AHA/ACC/HRS tem elaborado as suas recomendações, conforme mostramos no início deste capítulo, a qual nem sempre é seguida. Termos como Hemibloqueio, em referência aos bloqueios fasciculares ainda são empregados, conforme podemos ver no artigo de revisão publicado na Circulation em 2007, por Autores argentinos, um dos quais (Marcelo V. Elizari) foi co-autor dos trabalhos originais de Maurício Rosembaum na década de 60, descrevendo os bloqueios fasciculares (hemiblock revisited : Circulation 2007;115:1154 1163; disponível em http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/115/9/1154).
Parece que a escola americana adotou, com poucas modificações, os conceitos e classificações propostos por Rosenbuam e colaboradores.
A controvérsia segue em relação ao chamado bloqueio anteromdial ou bloqueio fascicular septal (discutiremos posteriormente este tópico). A existência do fascículo septal é em geral aceita, sendo que a anatomia do sistema de condução apresenta muitas variações; entretanto, os critérios eletrocardiográficos do bloqueio anteromedial não apresentam unanimidade na literatura médica. Em geral, os trabalhos de língua inglesa dedicam muito pouco espaço a este distúrbio de condução, muitos livros-texto sequer citam os critérios para diagnosticar este distúrbio de condução.

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