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domingo, 6 de fevereiro de 2011

REVISANDO AS CAUSAS DE R AMPLO EM V1

São várias as causas de onda R grande em V1, entre as quais citamos:
1. Bloqueio de ramo direito (BRD).
2. Hipertrofia ventricular direita.
3. Infarto posterior (ou lateral).
4. Pré-excitação ventricular (WPW, com via acessória lateral esquerda)
5. Miocardiopatia hipertrófica.
6. Bloqueio anteromedial.
7. Distrofia muscular
8. Dextrocardia
9. Erro no posicionamento dos eletrodos das precordiais
10. Variante do normal.
O BRD é diagnosticado pelo QRS alargado, padrão rSr' em V1 e o S terminal alargado nas derivaçãoes esquerdas (I, AVL, V5, V6).
A hipertrofia ventricular direita comumente se acompanha de desvio do eixo para direita no PF. O strain do ventrículo direito e onda P pulmonale podem estar presentes.
O infarto posterior tem como característica a onda R ampla em V1 e V2. Na fase aguda se observa as alterações do ST nestas derivações. Depois desaparecem o infra de ST e permanece a R ampla nas precordiais direitas (como sinal de necrose).  Comumente está associado ao infarto de parede inferior, assim a presença de Q nas derivações inferiores é compatível com infarto inferiroposterior. Neste caso a realização das derivações posteriores mostra o padrão típico: onda Q e supra de ST, se na fase aguda (V7-linha axilar posterior esquerda e V8- espaço interescapular esquerdo).
Em relação a classificação topográfica do infarto, o termo infarto posterior tem sido questionado nos últimos anos, após os estudos de Bayes de Luna (usando ressonância magnética cardíaca com realce tardio), que classifica o infarto com R amplo em V1 como lateral.
A pré-excitação ventricular manifesta exibe o intervalo PR curto e a onda delta, o que permite o diagnóstico. O amplo em V1 é observado quando a via acessória está localizada no ventrículo esquerdo.
A miocardiopatia hipertrófica ocasionalmente pode se apresentar com onda R grande em V1 pelo aumento do vetor septal. Temos um exemplo aqui neste blog, em um dos primeiros posts:
O bloqueio anteromedial é diagnosticado pela presença de R amplo em precordiais direitas e médias, com R de V2 >= 15 mm, embora os estes critérios sejam controversos. O diagnóstico de bloqueio anteromedial exige que se exclua outras causas de R amplo em V1 (HVD, BRD, infarto dorsal, etc).
Na distrofia muscular tipo Ducchenne e Becker pode ser registrado R amplo em V1. São doenças onde existe um comprometimento primário do miocárdio e o R grande nas precordiais direitas é atribuído a fibrose posterolateral do ventrículo esquerdo, visto neste tipo de cardiomiopatia.
A dextrocardia é uma rara causa de onda R ampla em V1. Há associado o desvio do eixo para direita (ou extremo do eixo) e a onda R diminui de amplitude de V1 a V6.
Ocasionalmente durante a realização do ECG pode se trocar os eletrodos das precordiais (exemplo: colocar o eletrodo de V1 na posição de V5 e vice-versa), o que irá resultar em um complexo com R grande em V1 (Rs) e típico de V1 em V5 (rS e diferente de V4 e V6). Este é um erro que raramente temos observado, o mais comum é colocar os eletrodos das precordiais fora da posição padrão, mas sem inversão.
Algumas vezes encontramos o R amplo em V1 como achado isolado, não relacionado as causas citadas, em indivíduos que a investigação complementar não detecta anormalidades cardiovasculares, sendo considerado como variante do normal. Lembrar que o R amplo no recém-nascido e na primeira infância é o padrão normal em virtude do predomínio fisiológico do ventrículo direito nesta fase.






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